某三甲医院住院肺炎患者下呼吸道病原体流行病学特征分析

吴 蕾，方 圆，吴 朔，巨 清，吕 行，郭晓雅，屈朔瑶，张 芳，陈 佩，赵 峰

(空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科,陕西 西安 710032 )

肺炎位居全球第三大死亡原因，居全球低收入国家死亡原因首位[1]。传统微生物检验方法不能快速、准确的进行病原体诊断，因此肺炎在临床上仍以经验性治疗为主[2]。我国关于肺炎病原体的流行病学资料有限，为了解西安地区肺炎患者病原体流行病学特点，本研究于本院呼吸与危重症医学科开展了肺炎住院患者的病原体监测，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月1日至 2018 年 12 月31日于空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科住院的53例肺炎患者为研究对象。男30 例，女23 例，男女比例 1.3∶1；最小年龄 14岁，最大年龄 80岁，平均年龄(52.4±16.8)岁。病例纳入标准： ①西安地区常住人口；②年龄不限，性别不限，发病在7 d以内的住院病例或发病7 d以上，在治疗过程中病情突然加重，发生疑似继发感染的肺炎病例；③具有发热、咳嗽或咽痛等呼吸道症状； ④胸片(或胸部CT)检查显示为肺炎；满足以上条件的同时满足美国IDSA/ATS[3]制定的重症肺炎判定标准可认定为重症肺炎；⑤签署知情同意书。排除标准：①非感染性因素导致的肺炎病例；②拒绝或不宜行电子支气管镜检查的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 下呼吸道标本临床采集：①留取诱导痰及支气管肺泡灌洗液标本。诱导痰：嘱患者清晨先行无菌生理盐水漱口，高渗盐水雾化吸入导痰，隔日1次；支气管肺泡灌洗液：入院24 h内行电子支气管镜检查，利用纤维支气管镜向小支气管和肺泡中注入无菌生理盐水灌洗，在40～80 ml回收的灌洗液中包含约1 ml支气管末梢和肺泡中的分泌物，弃除前段可能污染的部分，收集其余部分立即送检。②4 h内在生物安全屋内向标本中加入1 ml的病毒冻存液，分装成 3份于冻存管中，-80 ℃保存。共采集 53例患者，其中重症肺炎6例，共计147份标本，其中诱导痰标本97份，支气管肺泡灌洗液标本50份。从发病到采样时间最短为发病当天，最长为7 d。

1.2.2 核酸提取：采用NucliSENS®easyMAGTM(bioMérieux ref 280140)自动化核酸提取设备进行核酸提取(包括 DNA、RNA)。提取试剂为仪器配套试剂，提取物于-80 ℃存储备用。

1.2.3 病原检测：由普瑞麦迪(北京)实验室技术有限公司研制的FTD Respiratory pathogens 33检测试剂盒，采用Bio-Rad荧光定量PCR仪，型号CFX96，进行常见呼吸道病毒和细菌的筛查。

1.2.4 分析患者的病原检测结果、单一及混合病原体感染情况、重症肺炎和轻症肺炎病原体情况、病原体各季节分布情况。

2 结 果

2.1 患者下呼吸道病原体检出结果比较 共收集53例肺炎病例，检出下呼吸道病原体总阳性率为 54.72%(29/53)，其中病毒检出率33.96%(18/53),细菌检出率26.42%(14/53)，肺炎支原体(MP)检出率15.09%(8/53)。检出病毒依次为：人冠状病毒(HCoV 229E，OC43，NL63，and HKU1)18.87%(10/53)、人鼻病毒(HRV)为15.09%(8/53)，甲型流感病毒H1N1型(IFVA H1N1)、人偏肺病毒(hMPV)、腺病毒(AdV)、乙型流感病毒(IFVB)、呼吸道合胞病毒(RSV)相对少见，均小于3例。检出细菌依次为：肺炎克雷伯杆菌(KP)为11.32%(6/53)，流感嗜血杆菌(HI)、肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)均小于5例。见表1。

2.2 不同年龄组病例下呼吸道病原体检出情况 对不同年龄组病例的检测结果进行统计分析，发现14～44岁年龄组阳性率最高，为75.00%(9/12)，45～59岁年龄组和≥60岁年龄组阳性率相近，分别为50.00%(8/16)和48.00%(12/25)。MP及HRV均在14～44岁年龄组阳性率最高，分别为50.00%(6/12)及33.33%(4/12)，KP在≥60岁年龄组阳性率最高，为16.00%(4/25)，HCoV在45～59岁及≥60岁组阳性率分别为25.00%(4/16)及20.00%(5/25)，在14～44岁组阳性率最低，为8.33%(1/12)。 各年龄组HCoV、HRV、MP、KP、1种病原体及以上、1种病毒及以上的检出率比较，无统计学差异(均P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄组病例下呼吸道病原体检出结果比较[例(%)]

2.3 单一感染情况分析 对阳性结果的病原谱构成进行分析，单一病毒感染和单一细菌感染、单一MP感染者占检出病原体的55.17%(16/29)，其中单一病毒感染、单一细菌感染所占比相同，均为24.14%(7/29)，单一MP感染占6.90%(2/29)。在单一感染中，HCoV-HKU1检出率最高，为13.79%(4/29)，其次为KP及HI，均为10.34%(3/29)，HRV及MP均为6.90%(2/29)，IFVA H1N1及SA均为3.45%(1/29)。

2.4 患者混合感染情况分析 混合感染定义为患者下呼吸道标本中检出2种及以上病原体。在53例病例中，混合感染病例共13例，检出率为24.53%(13/29)。其中MP合并感染占46.15%(6/13)，细菌合并病毒感染占30.77%(4/13)，多种病毒混合感染占15.38%(2/13)，多种细菌混合感染占7.69%(1/13)。在混合感染中，HCoV、HRV和MP具有较高的复合感染率。见表2。

表2 患者混合感染情况分析[例(%)]

2.5 重症肺炎与轻症肺炎下呼吸道病原体检出情况 重症肺炎病原体检出率50.00%(3/6)，且均为单一细菌感染，分别为KP 2例，HI 1例。轻症肺炎病原体检出率55.32%(26/47)，病毒检出率38.30%(18/47)，细菌检出率23.40%(11/47)，MP检出率17.02%(8/47)。

2.6 季节分布 春、夏、秋和冬季阳性率分别为40.00%(4/10)、59.09%(13/22)、58.33%(7/12)、55.56%(5/9)，差异无统计学意义(P=0.775)。不同季节主要病原体构成有差异。春季以KP为主，夏季以HRV、MP、KP为主，秋季以MP、HCoV-HKU1为主，而冬季以SP、IFVA H1N1为主。

3 讨 论

成人肺炎在全球各年龄组都有较高的发病率和病死率，传统微生物检验方法难以快速、准确进行病原体诊断是导致高病死率的主要原因。近年来，随着病原体检测技术的进步，特别是呼吸道快速检测试剂盒的应用，早期病原体诊断率在临床肺炎中显著提高。本研究结果显示，总病原体检出率为 54.72%(29/53)，病毒和细菌的检出率分别为33.96%(18/53)和26.42%(14/53)，肺炎支原体检出率15.09%(8/53)，以上总病原体检出率略高于刘又宁等[4]的检测总阳性率(53.1%)。

大多数临床研究结果显示[5-6]，肺炎支原体感染在细菌所致的社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP )中占首位，在成人 CAP 中占比为 2%～30%。本研究肺炎支原体检出率为15.09%(8/53)，位居总病原体检出率第2位，位居非病毒感染检出率第1位，这与大多数研究数据相符。但本研究肺炎支原体发病于夏季、秋季，且平均分布于其中，这与国内外报道肺炎支原体的感染在 9～12 月份出现明显的流行高峰略有不同[2]。

本研究肺炎克雷伯杆菌检出率为11.32%(6/53)，位居检出病原体第4位，位居细菌感染第1位，这与田星等[7]研究相符。本研究发病主要集中于春季、夏季，且在大于60岁年龄组阳性率最高，为16.00%(4/25)，这与研究[6]认为对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见相符。

本研究肺炎链球菌检出仅占检出病原体13.79%(2/29)，所占比较既往研究明显减少，这与抗生素广泛使用造成病原体的分离率大大降低，且肺炎链球菌常在上呼吸道定植，因此下呼吸道样本的细菌培养结果容易受到干扰[8-10]，这也与Chou等[11]认为CAP最常见的病原体肺炎链球菌在全球呈现下降趋势相符合。

长期以来，细菌一直被认为是免疫功能正常成人CAP的主要病原体，病毒在免疫功能正常成年人中受到关注不足。2020年中日友好医院呼吸中心曹彬教授团队[12-13]基于CAP-China协作网的多中心注册登记研究和国内另一项队列的数据，估计目前病毒性肺炎约占中国CAP的27.5%～39.2%。在中国免疫功能正常的CAP患者中，最常见的病毒是流感病毒(28.4%)，其次是呼吸道合胞病毒(3.6%)，人腺病毒(3.3%)和人冠状病毒(3.0%)。本研究病毒性肺炎占33.96%(18/53)，所占比明显高于细菌性肺炎及支原体肺炎，本研究与当前曹彬教授团队[12-13]研究数据相符。但本研究流感病毒(IFVA H1N1，IFVB)仅占检出病原菌10.34%，均发病于冬季，这与以往研究[12-13]流感病毒占首位不相符，该结果考虑与我院门诊于流感季节常规对预住院患者行流感病毒核酸检测，检测阴性者方可入院治疗有关。

目前随着新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在全球广泛蔓延，冠状病毒引起人类高度重视，本研究人冠状病毒检出率为18.87%(10/53)，位居总病原体检出率及病毒感染检出第1位，明显高于Shang等[13]研究数据，原因考虑与曹斌教授团队数据来自中国近十几年肺炎调查研究，但本研究仅代表2018年西安市肺炎病原体检出情况，提示近年人冠状病毒感染有上升趋势。当前我们认识的可以感染人类的CoV有7种，分别为HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、MERS、SARS和当前的COVID-19，研究显示HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63及HCoV-HKU1主要导致人呼吸道感染，病情轻[14-16]，本研究冠状病毒感染患者预后均较好，与其相符。

本研究人鼻病毒检出率位居总病原体检出及病毒感染第2位，为15.09%(8/53)，且HCoV、HRV几乎均发病于夏、秋、冬季，HCoV几乎均分布于45岁以上年龄组，但HRV分布于各年龄段。 HRV既往被认为是引起上呼吸道感染常见病原学[17]，是美国CAP患者最常见的病毒感染[18]，最近大量证据指出HRV是我国下呼吸道感染主要病原菌，并且与慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管哮喘、孢子菌肺炎密切相关[19]，本研究显示HRV位居检出病原体第2位，且多为混合感染。混合病原感染是近年来的研究热点，本研究中，混合病原感染病例共13例，占总检测患者的 24.53%(13/53)，其中肺炎支原体合并感染占46.15%(6/13)，细菌合并病毒感染占30.77%(4/13)，多种病毒混合感染占15.38%(2/13)，多种细菌混合感染占7.69%(1/13)。这与国内的研究提示多为非典型病原体为主的混合感染[6,11,14,20-21]相符合。在13例混合感染中，HCoV、HRV和MP检出率位居前3位，提示检出HCoV、HRV和MP时，需警惕混合感染的可能，临床医生需综合考虑何种病原或多种病原的共同作用是引起肺炎患者住院的主要原因。