人工肱骨头置换术与切开复位内固定术治疗老年肱骨近端骨折患者的临床疗效

杨华，吕志华，雷礼琴，罗明华，于波波，杨勇胜

江西省景德镇市第二人民医院 （江西景德镇 333000）

肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）多由暴力伤害、摔跤、交通事故等因素所致，是老年人常见的骨折类型，发病率仅次于椎体压缩性骨折和髋部骨折[1]。对于老年PHF 患者，临床多采用外科手术治疗，能够恢复患者的肩关节功能，提高其生命质量。但老年患者多伴有骨质疏松，治疗时需慎重选择手术方式。人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）、切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）均是治疗老年PHF 患者的常用术式，但业界对何种手术的临床疗效较好尚无统一定论。鉴于此，本研究探讨HHR 与ORIF 治疗老年PHF患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月于我院就诊的84例老年PHF 患者，均经CT、超声等影像学检查确诊，按照随机数字表法为对照组和试验组，各42例。对照组男15例，女27例；年龄62～79岁，平均（72.86±2.41）岁；Neer 分型，三部分骨折26例，四部分骨折16例。试验组男18例，女24例；年龄61～80岁，平均（72.78±2.45）岁；Neer 分型，三部分骨折24例，四部分骨折18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

试验组行ORIF：协助患者取沙滩椅位，给予全身麻醉，垫高患肩，在肩峰前角下方做一纵向切口，长度约为15 cm，沿三角肌前束外侧束间钝性分离至骨折端，保护肩袖、关节囊等软组织，以撬拨方式尽可能复位肱骨解剖结构，依次复位肱骨头、大小结节处，使用克氏针临时固定，针对存在明显骨质破坏的患者，行植骨处理，于肱骨大结节间沟外侧置入肱骨近端锁定钢板，在近端做“Z”字形锁定螺钉固定，借助钻头导向器操作增强固定效果，以锁定螺钉、皮质螺钉相结合方式固定远端，依据患者实际情况用螺钉等加强固定肱骨大结节，透视下复位满意后，取出克氏针，留置负压引流管，缝合切口。

对照组行HHR：取位、麻醉、手术入路方式均与试验组相同，暴露骨折端后，清除游离骨块，切开关节囊，取出肱骨头并测量其直径和高度，选择大小适宜的假体试模、截骨，探查肱骨髓腔，扩大髓腔，插入假体试模，临时复位大小结节，明确假体高度后取出试模，冲洗髓腔，注入骨水泥，置入适宜的肱骨假体，待骨水泥硬化、假体稳定后，固定肱骨大小结节和假体，确认达到解剖复位后，修补肩袖组织，冲洗假体位置，留置负压引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。（2）比较两组肩关节功能：术后6个月，采用Neer 肩关节功能评分评估，共100分，<70分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组并发症发生情况，并发症包括骨折不愈合、肱骨移位、肱骨头坏死、肩部撞击症、切口感染。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（h） 骨折愈合时间（周）对照组 42 218.64±15.76 1.30±0.36 16.01±4.25试验组 42 216.54±15.83 1.50±0.42 11.58±3.96 t 0.609 2.343 4.942 P 0.544 0.022 0.000

2.2 肩关节功能

试验组肩关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组肩关节功能比较

2.3 并发症发生情况

对照组出现骨折不愈合3例、肱骨移位4例、肩部撞击症3例，切口感染1例，并发症发生率为26.19%（11/42）；试验组出现骨折不愈合1例、肱骨移位1例、肱骨头坏死1例，并发症发生率为7.14%（3/42）。试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.486，P=0.019）。

3 讨论

PHF 占全身骨折的4%～5%，老年人因合并骨质疏松，一旦受到高能量创伤，极易发生骨折，是该病的主要患病群体[2]。同时，老年PHF 患者受血管弹性差、骨量丢失等因素影响，PHF 移位明显，多为粉碎性骨折，易损伤肱骨头血供，导致多种并发症的发生，如肱骨头坏死、骨折不愈合等，不利于肩关节功能恢复[3]。目前，手术是治疗老年PHF 患者的首选方案，治疗的关键在于骨折端达到解剖复位，固定牢固，尽早实施功能锻炼，尽可能保留肩关节功能。

HHR 通过在肱骨内置入高性能生物假体替代骨折的肱骨颈发挥作用，但术中会大面积破坏血运、骨质，影响骨折愈合，同时手术难度高，患者术后易发生假体松动、脱位等并发症，影响肩关节功能恢复[4-5]。本研究结果显示，试验组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，肩关节功能优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；提示ORIF 治疗PHF 老年患者可缩短骨折愈合时间，改善肩关节功能，且安全性高。ORIF术中经撬拔等方式复位骨折端，将锁定钢板置于肱骨大结节间沟外侧，骨皮质和钢板之间保留相对空间，钢板系统不直接接触骨膜，对血运、骨质损伤较小，能够减少骨折不愈合、肱骨移位等并发症的发生；同时，ORIF 利用锁定钢板实施整体加压、固定骨折块，并经锁定螺钉形成“Z”字形固定，能够增强抗拔能力、锚合力，避免骨折再次移位、螺钉松动等不良情况的发生，利于肩关节功能恢复。

综上所述，ORIF 治疗PHF 老年患者可缩短骨折愈合时间，改善肩关节功能，且安全性高。