经阴道超声与经腹部超声诊断子宫瘢痕妊娠的临床价值

刘立蓁，肖秀珍，钟梅，郭小琴

1 江西省赣州市赣县区人民医院 （江西赣州 341101）；2 江西省赣州中医院（江西赣州 341000）

剖宫产术后受切口愈合不良、内部损伤和切口处肌壁损伤等因素影响，再次妊娠时胚胎容易穿透瘢痕处的微小缝隙，并在此着床、生长而诱发子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），其发生率约占剖宫产分娩产妇的0.15%[1-2]。因CSP 部位肌层相对薄弱，胎盘绒毛会随着孕周不断增加而逐渐与子宫肌层粘连甚至植入，增加子宫破裂、大出血的发生风险，部分患者甚至需切除子宫[3]。因此，早期准确诊断CSP 至关重要。目前，超声是诊断CSP 的首选方式，能够清晰显示孕卵着床情况与子宫切口瘢痕位置，为临床诊断提供可靠信息；但临床对于经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）与经腹部超声（transabdominal ultrasound，TAS）的诊断价值尚无统一定论。本研究探讨TVS 与TAS诊断CSP 的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年2月医院接诊的70例CSP患者的临床资料，年龄21～35岁，平均（28.75±2.65）岁；孕周6～11周，平均（8.24±1.24）周；孕次0～4次，平均（2.19±0.65）次；产次0～2次，平均（1.24±0.21）次。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：血人绒毛膜促性腺激素≥1 500 IU/L；子宫下段剖宫产史；宫颈长度、形态无异常；停经6～11周；子宫峡部膨大。排除标准：临床资料不完整；肝肾功能障碍；合并内分泌系统疾病；患有精神疾病、凝血功能障碍、妇科恶性肿瘤。

1.2 方法

所有患者均采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司）行TVS 与TAS 检查。（1）TVS 检查：嘱患者检查前排空膀胱，引导其取截石位，设定探头频率为5.0～7.5 MHz，常规消毒外阴后，在套入避孕套的超声探头上均匀涂抹耦合剂，缓慢插入阴道内，仔细观察妊娠囊位置、内部回声、形态、大小、周围血流等情况，测量瘢痕与妊娠囊距离、瘢痕妊娠处子宫肌层厚度。（2）TAS 检查：嘱患者检查前充盈膀胱，引导其取仰卧位，设定探头频率为3.5 MHz，于患者腹部、探头上均匀涂抹耦合剂，将探头置于下腹部实施检查，观察子宫形态、大小、盆腹腔有无积液、宫腔内有无妊娠囊、子宫瘢痕和宫腔内回声关系、附件区有无包块等。最终由两名经验丰富的高年资影像学医师以双盲法阅片，意见不一致时，讨论至意见统一。

1.3 观察指标

以手术结果为金标准，分析TVS 与TAS 诊断CSP 的准确度及与手术结果的一致性。

CSP 诊断标准：宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，且膀胱与子宫峡部前壁间子宫肌层组织缺损或薄弱；宫腔内无妊娠囊；子宫前壁连续性中断[4]。分型诊断标准：妊娠囊成长方向朝向宫腔且大部分位于下段宫腔内，可见胎心、胚胎和瘢痕处肌呈内血流信号，为孕囊型；妊娠囊成长方向朝向腹腔且位于子宫前壁瘢痕内，边界欠清晰，形态不规则，妊娠囊周围存在明显的血流频谱特征，瘢痕处肌呈缺如或变薄，为团块型。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，一致性使用Kappa检验，Kappa>0.75表示一致性良好，0.40～0.75表示一致性尚可，<0.40表示一致性不佳，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

手术结果显示，70例CSP 患者中，孕囊型44例，团块型26例。

2.2 两种检查诊断CSP 的效能

TVS 对孕囊型CSP 的诊断准确度高于TAS，差异有统计学意义（P<0.05）；两种检查对团块型CSP 的诊断准确度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；Kappa检验显示，TVS 与手术结果的一致性良好（Kappa=0.773，P=0.000），TAS 与手术结果的一致性尚可（Kappa=0.528，P=0.000），见表1。

表1 两种检查的诊断准确度比较[例（%）]

3 讨论

CSP 发病率较低，但具有较高的危害性，且该病患者无明显临床表现，部分患者可能出现阴道出血、轻微腹痛等表现，诊断难度较大。随着孕周不断增长，胎盘绒毛会与子宫肌层发生粘连，甚至植入，加之子宫瘢痕部位收缩功能差、血供丰富，若盲目实施终止妊娠术，会导致患者出现难以控制的大出血，病情严重时需切除子宫，甚至可导致患者死亡[5-6]。

超声检查是临床诊断CSP 的常用方式，具有可重复性高、操作简单便捷、灵活性强、检测费用低廉等优势。其中TAS 可动态、连贯地检查脏器功能、运动，立体显示病变位置，清晰显示瘢痕妊娠范围、观察妊娠囊血供情况、区分子宫切口炎症等，利于医师诊断病情[6]；但TAS检查会受肠气、腹部脂肪干扰形成重复反射效应、声波衰减，同时探头频率较低，图像分辨力和清晰度较差，易出现漏诊或误诊，且该检查前需膀胱充盈，检查时会压迫子宫，患者的舒适度欠佳[7-8]。与TAS 相比，TVS 分辨力较高，图像清晰度更佳，探头频率高，可在阴道后穹隆处、阴道内部宫颈处放置探头，更接近于病灶，清晰显示子宫下段、宫颈情况及妊娠囊与子宫下段、宫腔、子宫的位置关系，对病灶周边子宫肌壁厚度的探查更精准，同时该检查不受肠气、体位、腹部脂肪等因素影响，可有效提高CSP的检出率；此外，TVS 检查时无需充盈膀胱，舒适感更佳，检查时间更短。本研究结果显示，TVS 对孕囊型CSP 的诊断准确度高于TAS，差异有统计学意义（P<0.05）；两种检查对团块型CSP 的诊断准确度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；Kappa检验显示，TVS 与手术结果的一致性良好（Kappa=0.773，P=0.000），TAS 与手术结果的一致性尚可（Kappa=0.528，P=0.000）。

综上所述，TVS 对CSP 的诊断效能优于TAS，可将其作为鉴别诊断CSP 的常用手段。