PBL 联合EBM 教学模式在老年医学科住院医师规范化培训中的应用探讨

龙吟，常虹，葛余浩

（中国科学技术大学附属第一医院 老年医学科，安徽 合肥 230001）

0 引言

我国是世界上老龄人口最多的国家，人口老龄化已成为我国医疗卫生事业最严峻的挑战之一，对老年医学的人才培养提出了迫切需求。然而，我国的老年医学教育明显落后于西方发达国家，且老年人常常存在多病共存、多重用药现象，临床表现不典型，教学内容繁杂、教学难度大，传统的教学方法往往效果不佳，需要我们积极借鉴国外的先进经验，以促进我国老年医学教育事业的健康发展[1]。循证医学(evidence-based medicine,EBM)，不同于传统的经验医学，它要求用目前可获得的最佳证据来指导临床实践，是未来医学发展的方向[2]。以问题为导向的学习法（problem-based learning,PBL）是在教师的引导下以学生为中心、以问题为基础的教学方法，着重培养医学生解决实际问题和自主学习的能力，欧美等国家的医学院校广泛采用该教学法取得了良好效果[3]。为进一步提高我院老年医学科住院医师规范化培训的带教质量，从2019 年6 月份起，应用以问题为导向的学习法（PBL）联合循证医学(EBM)教学模式在我科规培的住院医师进行带教，收到良好效果，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月至2020 年10 月在中国科学技术大学附属第一医院老年医学科规培的60 名住院医师为研究对象，随机分为试验组和对照组，各30 人。其中对照组男14 人，女16 人，年龄21～26 岁，平均（22.8±0.3）岁；观察组男12 人，女18 人，年龄20～25 岁，平均（22.5±0.6）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组采用PBL+EBM 教学模式，对照组采用传统教学模式。对以上两组住院医师进行老年医学的临床教学。

1.2 教学方法

试验组和对照组均按照原国家卫生和计划生育委员会《住院医师规范化培训内容和标准》中以老年医学科作为选修科室的要求进行培训。

1.2.1 试验组

在规培医师入科后先对其进行循证医学相关知识的培训。培训内容主要为循证医学“五部曲”：采用PICO（P 患者；I 干预；C 对照；O 结局）的方法提出需解决的临床问题、寻找最佳临床依据、评价临床证据等级、应用临床依据并总结经验。在后期带教过程中具体步骤如下：①确定带教内容并提出问题。以老年医学相关知识为教学范围，以临床典型病例为媒介，引导学生对疾病的诊断、治疗及二级预防等方面提出问题。例如以“高龄老年人突发急性心房颤动”的病例为例，启发规培医师组成小组讨论，并提出目前患者所需解决的主要临床问题，如“该患者是否需要抗凝或抗血小板治疗”“抗凝（抗血小板）药物如何选择”“高龄老年人应用抗凝药物有哪些注意事项”等。②检索文献。带教老师在指导学生提出临床问题后，引导学生准确、慎重地寻找现有的最好证据，例如通过PubMed、万方、知网等数据库查阅文献，并结合本人专业技能与丰富的临床经验，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案。③开展小组讨论。鼓励学生畅所欲言，讨论检索文献所得到的结果，根据循证医学原则，对检索结果进行可靠性分级，并阐述对该病例的分析思路及对疾病本身的理解。④带教老师对教学内容及讨论结果进行归纳总结。

1.2.2 对照组

对照组采用传统教学模式进行带教，指导老师根据老年医学大纲内容进行授课，采用多媒体课件或床边授课方式讲授疾病的临床表现、治疗矛盾及治疗方案选择，教学内容同前。规培医师记录学习并提问。

1.3 教学效果评价

①根据老年科医师培训大纲，出科考核分为三个部位：老年医学理论知识、临床技能操作和临床综合能力。其中临床综合能力采用迷你临床演练评估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）进行测评。Mini-CEX 测评量表包括：问诊、体格检查、临床咨询、临床判断能力、人文关怀、组织效能和整体表现共7 个项目。每个项目采取9 级评分法，1～3 分表示有待改进，4～6 分表示达到要求，7～9 分表示优秀。理论知识、临床操作技能从我科题库中随机选题进行（满分100 分）。两组考试方式、考试内容方面一致，且考试成绩均由老年医学科教学秘书核实。②以调查问卷的形式调查规培医师的阅读和文献查阅能力、自学能力、合作能力、临床实际操作能力以及分析解决问题能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计分析，正态分布计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床综合能力、理论知识和临床操作技能成绩比较

对试验组和对照组两组进行老年医学科住院医师规范化培训考核，结果显示试验组在临床综合能力方面高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组临床综合能力、理论知识和临床操作技能成绩比较()

表1 两组临床综合能力、理论知识和临床操作技能成绩比较()

2.2 两组问卷调查比较

与对照组比较，试验组住院医师提高阅读和文献查阅能力、自学能力、合作能力、临床实际操作能力以及分析解决问题能力均的人数均较多，且存在统计学差异（P<0.05），见表2。

表2 两组问卷调查结果比较[n(%)]

3 讨论

老年医学是一门复杂而新兴的学科，其综合性强，知识覆盖面广泛。老年人常合并一体多病，所患疾病涉及呼吸、内分泌、消化等多个系统，常起病缓慢、临床表现不典型但病情变化快，易出现并发症，且药物副作用几率大等，使得我们对于老年病的教学有别于内科教学。传统的教学模式(lecture-based learning，LBL)以教师授课、学生被动接受为主，不能激发学生的学习兴趣，难以达到理想的教学效果，不能适用现代老年医学发展的需要。我院老年医学科自开展住院医师规范化培训带教工作以来，不断探索先进的教学模式，以期提高教学效果。

老年医学强调“以人为中心”，而不是“以疾病为中心”。PBL 超越了传统的教学模式，它针对患者的实际情况而设定问题和学习内容，是一种以提出问题-讨论 -自学-再讨论-再自学-归纳总结为特征的启发式教学模式[4]。例如在教学过程中，内科学教授的重点在于某疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。而老年医学教学应“以人为中心”，全面评估老年人的身体状态，了解其共病及功能情况，如是否合并有高血压、糖尿病、冠心病、冠状动脉支架植入术后、慢性肾功能不全、衰弱状态等等，使用抗生素时需考虑是否存在肝肾功能不全及如何根据肝肾功能不全调整药物剂量，如何根据患者的预期寿命合理制定血压和血糖的控制目标等。PBL 教学法中问题设计的好坏会直接影响学生的学习效果，一个好的临床问题可以最大限度地激发学生的学习兴趣[5]。在带教老师应用PBL 教学法教学时，应首先以教学大纲为中心、紧密围绕教学重点和难点来设计问题，通过将真实临床案例引入教学，充分启发学员自主学习的精神，在传授知识的同时，重视临床思考与学习能力的培养。经过近30 年的探索和研究，全世界已约有1700 余所医学院采用PBL 模式，也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。

EBM 公认的定义是在临床实践中发现问题，准确、慎重、明智地寻找现有的最好证据，结合临床医生专业技能与经验，同时充分考虑患者意愿，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[6]。从定义可以看出循证医学的三个基本要素为最佳研究证据、个人临床经验和患者本人意愿。循证医学具体实践方法可分为五部：①确定临床实践问题。临床医师需准确掌握第一手临床资料并详细分析，抓住主要矛盾，提出临床问题。②检索文献。教师引导学生明确相关术语和概念，指导学生借助图书馆、教科书、学术期刊等工具，如Clinical Evidence数据库、万方数据库去检索文献，收集资料。③评价文献。运用EBM 质量评价标准，从数据真实性、可靠性、适用性及临床价值方面对所收集的资料做出具体评价。④应用最佳证据。将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤检验临床决策。在临床实践中，检验临床决策成功与否并总结经验教训，进一步提高临床水平[7]。有研究发现，随着医学生毕业年限的增长，其接受和掌握新知识的能力就越低[8]。而EBM 教学理念要求临床医师紧跟医学发展不断获取新的临床研究证据，其实质是一种高效的终身学习模式[9]。因此，在老年医学教学中引入EBM 是紧跟医学发展方向的。EBM 理念帮助医学生在面对复杂病情时尽可能选择最可靠、最具实用性的临床研究证据指导临床实践，有利于高素质临床医师的培养。EBM 是将一些临床证据和有利于患者的医疗决策进行有效的一体化连接[10]。PBL 与EBM 教学模式的教学理念基础具有一致性，两者都从最初的问题开始进行探讨研究和延伸。两者结合可以发挥其优势[11]。

本研究将PBL 和EBM 教学模式相结合，应用于老年医学科住院医师带教过程中，经Mini-CEX 测评量表考核显示规培医师的临床综合能力较传统带教方式有所提高，且学生的求知欲望大大增加。调查问卷也表明，PBL 和EBM 教学模式相结合有利于学生从被动学习转变为主动学习、提高合作能力，还有利于提高学生临床分析问题、实际操作以及解决问题的能力。但同时我们发现两组学生在基础理论知识方面和临床技能操作方面没有差别，考虑虽然PBL联合EBM 教学模式有很多优点，但在系统、全面地传授理论知识方面传统教学方法仍有其不可取代的作用。

综上所述，PBL 联合EBM 教学模式有利于提高老年医学科规培住院医师的临床综合能力，有利于老年医学的发展。