认知负荷理论在维持性血液透析患者体重管理中的应用

梁健一，梁嘉欣，张晓华，冯瑞果，杨海燕

（广东省阳江市人民医院 血液净化中心，广东 阳江 529500）

0 引言

维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者的主要替代治疗方式，患者依从性是影响治疗效果的重要因素[1]。心血管疾病是导致MHD 患者死亡的主要原因之一，而透析间期体重增长过多则是MHD 患者心血管疾病的重要诱因[2]，因此做好MHD 患者的体重管理是一项重要的护理工作。体重管理除了要求患者有强大的意志力之外，还需要其对疾病本身、MHD 及体重管理的重要性建立全面准确的认知[3]。认知负荷理论是指从人类认知结构特点出发，指通过对患者的内在、外在负荷进行管理，完成图式获得、图式自动化学习过程[4]。本研究将认知负荷理论应用于MHD 患者的健康教育，并探讨其对患者体重管理行为和体重控制的影响，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院实施基于认知负荷理论的健康宣教前（2017 年1 月至2018 年6 月）MHD 患者30 例作为对照组，以及实施基于认知负荷理论的健康宣教后（2018 年7 月至2020 年1 月）MHD 患者30 例作为观察组。纳入标准：年龄18 岁以上；已接受至少3个月MHD 治疗；每周规律透析2～3 次，病情相对稳定；意识清楚，可填写或回答问卷；对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：恶性肿瘤患者；合并严重的心肝肺等脏器功能障碍者；计划6 个月内接受肾移植者；存在精神疾病者；不接受定期随访者。本研究经我院伦理会批准，所有患者知情。两组受试者一般临床资料对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般临床资料比较（，n=30，n/%）

表1 两组一般临床资料比较（，n=30，n/%）

1.2 方法

对照组：常规干预，包括透析前接诊、透析期间健康教育、出院指导：健康教育以发放宣传手册及血液透析期间口头宣教为主，内容涉及血液透析目的、过程、配合方法及并发症预防方法，安排定期随访。

观察组：在常规干预基础上实施基于认知负荷理论的健康宣教，具体如下。

1.2.1 团队构建

由血透室护士长1 名、肾内科主任1 名及血透室护士3 名、血透专科护士3 名组成。血透室护士长作为组长，负责协调工作和质量控制；肾内科主任为团队顾问，负责技术指导；血透专科护士负责资料查询，方案的制定和实施，对血透室护理人员的培训工作；血透室护士负责方案的实施，包括体重等监测数据的记录，控制反馈等工作。

1.2.2 方案制定

查阅文献，团队讨论拟定基于认知负荷理论的健康宣教框架。经分析，内在认知负荷影响因素包括宣教内容质量、问题难度、宣教内容与依从性的关联度，确定方向：内容组块化、解析宣教内容元素及元素间联系、内容分层递进。外在认知负荷影响因素主要在于内容与问题的呈现，确定方向：内容呈现方式设计、问题引导、课前微课堂、病友讨论互动、针对性答疑。相关认知负荷影响因素包括患者的学习兴趣、内在动机、情绪唤醒、学习过程的自我监控、强化方法，确定方向：引导性问题引发深度思考。

1.2.3 方案实施

将宣教内容分为血液透析概述、干体重测量、体重控制目标、体重控制方法四个模块；根据患者行为改变的不同阶段，进行分层次的阶段宣教；以知识手册、视频、面授讲座、情景模拟与演练等多种形式开展健康教育，讲座每次1h 左右，每月1 次，情景模拟与演练穿插于面授讲座过程中，宣教内容的安排以逻辑顺序、先易后难、先基础后重点为原则，在面授讲座开始前将课件上传于病友微信群。鼓励病友拍摄短视频10min 以内，呈现血液透析治疗、日常生活状态、经验介绍，在课前播放，课堂上鼓励患者提出问题并进行讨论，引导其探讨更多问题解决办法。以一对一面谈、微信聊天、微信群答疑等形式鼓励患者提出问题，并进行解答，针对一些问题深入探讨，激发患者学习的动机和热情，使其主动进行探索性学习。要求患者写日志，每周在入院血透时交给护理人员检查完成情况。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前后体重管理“知”“信”“行”问卷评分，依从性评分（每日测量体重、严格限制每日液体摄入、透析当日严格控制饮水量），干体重控制情况[透析间期体重增长/干体重比值（IWGR%）]，透析相关并发症发生情况。①体重管理“知”“信”“行”[5]：采用科室自制问卷，从“知”“信”“行”三个维度进行评分，问卷包含10 个条目（100 分），其中“知”-与体重相关知识6 个条目（60 分），“信”-态度部分包含1 个条目（10 分），“行”-行为部分包含3 个条目（30 分）。②依从性[6]：采用终末期肾病MHD 患者依从性量表中体重管理及液体摄入分量表，从每日测量体重、严格限制每日液体摄入、透析当日严格控制饮水量三个条目进行评分，每个条目采用Likert 5 级评分法，“从来不”到“总是”，评分1～5 分，分值越高，表明依从性越好。③干体重控制情况：IDWG=透析前体重-上次透析结束时体重，IWGR%=（IDWG/干体重）*100%。④透析相关并发症发生情况：记录患者6 个月内肌肉痉挛、心律失常、高血压、低血压发生情况。

1.4 数据分析

采用统计学软件SPSS 17.0 专业统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体重管理“知”“信”“行”评分比较

干预6 个月后，对照组患者体重管理“知”“信”“行”问卷评分较干预前差异无统计学意义（P>0.05），观察组则均较干预前提高（P<0.05），两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者体重管理“知”“信”“行”评分比较（，n=30，分）

表2 两组患者体重管理“知”“信”“行”评分比较（，n=30，分）

2.2 依从性评分比较

干预6 个月后，对照组患者每日测量体重、严格限制每日液体摄入、透析当日严格控制饮水量各项依从性评分较干预前差异无统计学意义（P>0.05），观察组则均较干预前提高（P<0.05），两组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者依从性评分比较（，n=30，分）

表3 两组患者依从性评分比较（，n=30，分）

2.3 干体重控制情况比较

干预后，观察组IWGR%低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者IWGR%分布情况比较（n/%，n=30）

2.4 透析相关并发症发生情况比较

6 个月内，观察组肌肉痉挛、心律失常、高血压、低血压发生率低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者治疗依从性比较（n/%，n=30）

3 讨论

目前成熟的血液透析技术使终末期肾病患者生存期得以延长，生活质量得以提高，但MHD 患者仍然面临较高的死亡风险[7]。据相关研究，与液体超负荷所致的IDWG 过度增长相关的心脑血管疾病是MHD 患者死亡的独立相关因素[8]。

MHD 患者体重管理依从性差，是困扰医护人员的主要问题之一。MHD 患者透析过程中通常伴随残余尿量逐渐减少，若钠盐摄入量未得到有效控制，可能造成水钠潴留，干体重过多增加[9]。MHD 患者细胞外液含量占比增加，透析治疗后，患者仍需要严格控制水盐摄入。由于患者留院时间短暂，多数时间靠居家自我管理和家属照顾，传统被动式的健康宣教难以让患者在短时间内掌握大量知识，对患者实施适时、连续、系统的健康教育，可使其对疾病和治疗建立充分准确的认知，帮助其养成健康的生活行为习惯，提高其依从性[10]。认知负荷理论最初被应用于教育工作中，通过心理学促进教育质量和效率的提高[11]。认知负荷包含内在认知负荷、外在认知负荷、相关认知负荷三部分，近年来在医学护理的应用中崭露头角[12]。

认知负荷理论认为，内在认知负荷由教育材料性质决定，与教育内容的复杂难易度及受教育者的基础、已有知识经验有关，教育内容越难、越复杂，在获取知识过程中需记忆加工的信息量越大，相应的认知负荷也就越重[13]。基于此，本研究将宣教内容分为血液透析概述、干体重测量、体重控制目标、体重控制方法四个模块，使内容相对简单化，且针对患者行为改变的不同阶段，进行分层次的阶段性宣教，使患者对各模块知识渐进性的熟悉、掌握、积累，整个过程不占据过多认知资源，进而减轻内在认知负荷。外在认知负荷来自于不合理的教学材料设计及内容呈现方式[14]，本研究以知识手册、视频、面授讲座、情景模拟与演练等多种形式开展健康教育，使教学材料的呈现方式多样化，宣教内容的安排以逻辑顺序、先易后难、先基础后重点为原则，均可减轻外在负荷。相关认知负荷是指面临需加工的认知任务所产生的实质性认知负荷[15]，通过针对性答疑，诱导患者深度思考，促进情绪患者情绪唤醒，维持情绪水平，持续性的强化学习，均有助于减轻相关认知负荷。根据本研究结果，经过6 个月的干预，观察组患者体重管理“知”“信”“行”问卷评分及每日测量体重、严格限制每日液体摄入、透析当日严格控制饮水量各项依从性评分均较干预前显著提高，对照组上述评分则较干预前差异无统计学意义，提示基于认知负荷理论的健康宣教可改善MHD 患者体重管理认知、态度、行为，提高其依从性。另外，观察组患者肌肉痉挛、心律失常、高血压、低血压发生率低于对照组。终末期肾病患者肾功能衰竭，水、电解质、酸碱平衡调节功能上市，若饮水、饮食不当，透析间期控制干体重增长的合理范围，可减少心脑血管事件发生率，继而提高患者的治疗依从性、充分性。

综上所述，基于认知负荷理论的健康宣教可促进MHD 患者体重管理认知、态度、行为及治疗依从性改善，提高体重控制效果，减少透析相关并发症，值得临床推广应用。