谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的疗效分析

杨文浩，王鑫，代万春，刘超

（郑州大学第二附属医院 普外科，河南 郑州 450014）

0 引言

重症急性胰腺炎是一种凶险的急腹症，具有进展快、病死率高等特点，约占急性胰腺炎总数的10%以上，临床救治要求较高[1]。重症急性胰腺炎不仅可引发腹痛、腹胀、呕吐等消化系统症状，还可诱导全身性炎性反应综合征，患者机体处于高代谢、高分解状态，但是同时需行胃肠减压等治疗，无法经口直接摄入营养物质，因而需实施早期肠内营养治疗，可有效改善患者营养供给[2]。重症急性胰腺炎患者病情极为凶险，病情严重程度进展迅速，病死率高，常常需要进入ICU 治疗。而重症急性胰腺炎患者早期治疗的关键之一就是肠内营养[3]。重症急性胰腺炎患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，都建议尽早实行肠内营养（24～72h）。谷氨酰胺是一种功能性必需氨基酸，可以调节关键生物学功能，并且它是在调节肠黏膜屏障功能和减轻免疫抑制方面起到重要作用[4-5]。同时谷氨酰胺是高代谢状态的重要辅助治疗药物，可补充谷氨酰胺，促进营养状态及炎性反应改善，与早期肠内营养联合治疗较多，为进一步探明其联合治疗效果，本次研究选取2017 年9 月至2020 年9 月期间本院收治的65 例重症急性胰腺炎患者（早期肠内营养治疗），对比分析了联合谷氨酰胺的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月至2020 年9 月期间本院收治的65 例重症急性胰腺炎患者，随机分为对照组（32例）和谷氨酰胺组（33 例）。谷氨酰胺组，男17 例，女16 例，年龄23～68 岁，平均(45.51±22.46)岁，病程2～22h，平均(15.51±6.46)h。对照组，男16 例，女16 例，年龄23～68 岁，平均(45.52±22.42)岁，病程2～22h，平均(15.43±6.41)h。两组在一般资料方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：影像学及实验室检查确诊为重症急性胰腺炎，合并胰腺坏死、囊肿、休克等并发症；发病后48h 内入院；患者和家属均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤；合并免疫系统疾病；存在肠内营养禁忌证者；严重肝/肾功能不全；合并其他器质性病变患者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

对照组患者实施早期肠内营养治疗：电子胃镜监视下，置入空肠导管，至Treitz 韧带以下40cm，连接营养输注泵后，缓慢滴入生理盐水缓慢，确认输注效果正常后，滴入全量肠内营养混悬液（TPSPA，国药准字H20 030039；规格500mL，1.25kcal/mL，纽迪希亚制药），逐渐增加肠内营养剂量：第1d 为全量的一半；第2d 开始为全量;前7d 为25kcal/kg;第7～14d 为30kcal/kg；泵入速率:20mL/h，最快为100mL/h，根据患者营养状态调整营养支持方案。同时，根据患者病情给予胃肠减压、纠正电解质紊乱、控制血糖、吸氧或机械通气、抗感染等治疗。

谷氨酰胺组在对照组治疗基础上联合谷氨酰胺治疗：早期肠内营养（同对照组）混悬液中，加入谷氨酰胺颗粒（规格1.0g，国药准字H20040245，成都力思特制药股份有限公司），0.4g/kg，即配即用，持续治疗7d，肠内营养混悬液剂量、泵入速率与剂量同对照组患者。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评估

参照《重症急性胰腺炎诊治指南》评估临床疗效[2]：显效，治疗14d 后，腹痛腹胀等症状消失，血/尿淀粉酶复常，血常规、肝功能等指标基本复常，炎症因子等实验室指标显著降低；有效，治疗14d 后，腹痛腹胀等症状显著缓解，血/尿淀粉酶、血常规、肝功能、炎症因子等实验室指标显著改善；无效，治疗14d 后，未达到上述指标、恶化或死亡者[6]。总有效率＝（样本数-无效）/样本数×100.00%。

1.4.2 营养状态相关指标评估

测量两组治疗前和治疗14d 后体质量指数，同时采集患者空腹静脉血，检测患者血清白蛋白和血红蛋白指标，对比两组干预前后各指标变化。

1.4.3 病情监测

采用急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评估患者病情严重程度，评分越高表明患者病情越危重，统计两组治疗前、治疗7d 和14d 后评分情况[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析所有数据，以均数±标准差()表示计量资料，采用t检验；以（%，n）表示计数资料，采用χ2检验，P<0.05认为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组救治效果比较

谷氨酰胺组总有效率（93.94%，31/33）显著高于对照组（71.88%，23/32），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组营养指标比较

两组治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后BMI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；谷氨酰胺组治疗后血清白蛋白和血红蛋白指标显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组营养相关指标比较

2.3 两组APACHE Ⅱ评分比较

两组治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；谷氨酰胺组治疗7d 和14d 后APACHE Ⅱ评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表3 两组患者APACHE Ⅱ评分比较

3 讨论

重症急性胰腺炎可引发全身爆发式的炎症反应，机体需应对全身性炎性反应，因而形成了高代谢、高分解状态，营养物质消耗迅速增加，若不及时补充，可导致营养不良，进而影响机体免疫力，不利于受损脏器及系统康复，因而需尽早实施营养治疗[8-9]。同时，重症急性胰腺炎也会引起肠道功能受损。1956 年Irving 等首次明确提出“肠道功能衰竭”的概念，认为“肠道总体功能的衰减，导致了肠道吸收和代谢功能障碍”。1979 年Berg 等提出了菌群移位(BT)的概念。1988 年Willmore 等首次提出“肠道发病的中心器官学说”，认为肠道屏障功能的严重损伤可能是引发SIRS 的主要始动因素之一。随着各国学者对肠道屏障功能的深入研究，发现肠道屏障功能受损在AP 患者的发生、发展、转归等方面起到重要作用。肠道的黏膜屏障功能受损意味着大量进入肠道内的病毒细菌和内毒素会不受肠道防御机制的影响，直接经由肠道的血供和淋巴循环侵入机体，最终引起肠源性感染和内毒素血症[10]。重症急性胰腺炎患者肠道屏障功能破坏可由以下几个方面引起：大量长期使用抗生素导致定植菌菌群数量减少而非定植菌数量大量增加，以致肠道菌群失调且储存大量致病菌；长期禁食采用肠外营养支持，胃肠液、胆汁、胰液等消化液分泌减少导致肠道内外来菌群少受或不受消化液的抗菌作用，导致外来致病菌增加，为细菌入侵机体提供了条件；肠道血供量减少会严重破坏肠道黏膜的结构，使肠道的黏膜通透性大幅增加；免疫功能失调可导致肠道内黏膜表面免疫球蛋白分泌减少。当前，针对重症急性胰腺炎的营养治疗技术已经较为成熟，规范实施早期肠内营养治疗，有效改善了患者救治效果及预后，且对肠道黏膜损伤较小，不刺激胰腺外分泌，安全有效，但是该类患者病情危重，营养物质需求旺盛，需进一步提升营养治疗效果[11]。谷氨酰胺为左旋谷氨酰胺和L-谷氨酰胺，其在人体作用广泛，可促进肠黏膜细胞的更新和再生，保护机体组织结构，促进靶器官组织再生，同时可降低血浆中自由基浓度，改善重症急性胰腺炎患者高自由基浓度状态，抑制或减少炎症因子释放，控制机体炎症反应，促进机体康复[12]。人体可自我合成谷氨酰胺，但是应激状态下，机体对谷氨酰胺的需求量增加，因而可应用于急性重症胰腺炎患者治疗中，作为营养补充剂改善患者营养状态，同时促进炎症反应改善，降低组织损伤程度[13]。作为一种免疫营养素，Glu 可在AP发作期间用于营养干预，以减轻疾病的炎症状态，其静脉输注降低了感染的并发症和SAP 患者的死亡率[14]。相关文献报道显示，谷氨酰胺与早期肠内营养治疗联合，可有效提升重症急性胰腺炎救治效果，总有效率可达到90%以上，而未联合谷氨酰胺治疗者，总有效率仅为65%～90%[15-16]。本次研究也发现，谷氨酰胺组总有效率（93.94%，31/33）显著高于对照组（71.88%，23/32），可知联合谷氨酰胺可促进整体救治效果提升，疗效可靠。同时，本研究监测患者病情发现，谷氨酰胺组治疗7d（7.03±1.42 分）和14d 后APACHE Ⅱ评分（2.36±1.34 分）显著低于对照组（8.72±1.38 分、4.52±1.33 分），提示联合谷氨酰胺治疗，可有效改善患者病情危重程度，病情控制效果较好。此外，本次研究还发现，谷氨酰胺组治疗后血清白蛋白和血红蛋白指标显著高于对照组，可知联合谷氨酰胺治疗，可进一步提升营养治疗效果，更好的应对患者机体应激状态。

综上所述，早期肠内营养治疗基础上，联合谷氨酰胺治疗，可有效提升救治效果，改善患者营养状态及病情危重程度，临床应用效果可靠。