剖宫产术后再次阴道分娩产妇的产程观察及分娩结局的可行性研究

陈湘霞，吴璇华，马丹燕

（广东省汕头市潮阳大峰医院 产科，广东 汕头 515154）

0 引言

随着近年来医疗水平的不断提高以及剖宫产手术指征日益放宽，加之高龄产妇人数的不断增多，临床上接受剖宫产的产妇人数呈逐年上升趋势。临床上大部分的产妇有着“一次剖宫产，次次剖宫产”的想法，然而，若针对既往有剖宫产史的产妇再次进行剖宫产术，会在一定程度上加重对产妇机体造成的损伤，进一步引发一系列不良事件[1]。随着近年来相关研究的不断深入，大量的学者通过大样本临床研究发现，剖宫产术后再次妊娠并不是阴道试产的绝对禁忌，越来越多的妇产科专家指出[2]：针对符合阴道试产标准的有剖宫产史产妇，可考虑再次行阴道分娩。鉴于此，本文通过研究剖宫产术后再次阴道分娩产妇的产程观察及分娩结局的可行性，旨在为剖宫产术后再次阴道分娩提供理论依据，从而更好地服务于产妇的临床分娩现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年4 月至2020 年1 月，在医院进行分娩的剖宫产术再次阴道分娩产妇60 例纳入研究，记作研究组。年龄23～38 岁，平均（31.42±4.33）岁；孕周37～42 周，平均（38.87±1.60）周；产次1～3 次，平均（1.44±0.42）次；体质量指数（BMI）19～28kg/m²，平均（24.28±3.82）kg/m²；文化程度：初中或初中以下26 例，高中或高中以上34 例。纳入标准[3]：①所有纳入对象均有过1 次剖宫产史，且本次分娩和上次剖宫产间隔≥2 年；②均为成年人；③无凝血功能障碍或（和）活动性腹腔内出血；④均为足月单胎妊娠；⑤存在阴道分娩指征。排除标准：①合并血液系统、消化系统或分泌系统相关疾病；②心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；③无法正常交流沟通或伴有精神疾病者；④正参与其他研究者。另取同期于我院分娩的无剖宫产史产妇60 例作为对照组。年龄22～38 岁，平均（31.46±4.38）岁；孕周37～42 周，平均（38.90±1.61）周；产次1～3 次，平均（1.45±0.43）次；体质量指数（BMI）19～29kg/m²，平均（24.31±3.84）kg/m²；文化程度：初中或初中以下27 例，高中或高中以上33 例。纳入标准：①所有纳入对象均无剖宫产史；②均为成年人；③无凝血功能障碍或（和）活动性腹腔内出血；④均为足月单胎妊娠；⑤存在阴道分娩指征。排除标准：①合并血液系统、消化系统或分泌系统相关疾病；②心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；③无法正常交流沟通或伴有精神疾病者；④正参与其他研究者。两组上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。受试者或家属已知情并签署了同意书，医院的伦理委员会也已审批。

1.2 研究方法

所有产妇均行阴道分娩，其中阴道分娩需如何以下几点条件[4]：①本次妊娠与上次剖宫产间隔时间超过2 年，且本次妊娠无剖宫产指征；②经由影像学检查发现胎位正常，且胎儿状态较佳；③上次剖宫产术后并未发生严重并发症或合并症；④超声检查发现子宫恢复状况和胎盘附着部位均较为理想，且子宫下段存在较佳的延续性，切口部位回声均匀；⑤产妇及其家属均签署了知情同意书；⑥医院具有手术、输血、麻醉以及抢救的条件与技术。

1.3 观察指标

比较两组产程时间和出血量，及住院时间和新生儿的出生体重，以及出生后5min Apgar 评分，产妇产后并发症以及新生儿并发症发生情况。产妇的产后并发症包括：①产褥期感染；②尿潴留；③大出血。而新生儿并发症包括：①窒息；②颅内出血；③肺炎。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 22.0 软件分析，计数资料及计量资料二者的表示分别通过%、()实现，且分别实施χ2及t检验，将P<0.05 记为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程比较

两组第一、二、三产程对比均不明显（均P>0.05），见表1。

表1 两组产程比较（min，）

表1 两组产程比较（min，）

2.2 两组出血量、住院时间、新生儿出生体重及出生后5min Apgar 评分对比

两组出血量、住院时间、新生儿出生体重及出生后5min Apgar 评分比较均不明显（均P>0.05），见表2。

表2 两组出血量、住院时间、新生儿出生体重及出生后5min Apgar 评分对比（）

表2 两组出血量、住院时间、新生儿出生体重及出生后5min Apgar 评分对比（）

2.3 两组产妇产后并发症评价

两组产妇产后产褥期感染、尿潴留及大出血发生率对比均不明显（均P>0.05），见表3。

表3 两组产妇产后并发症评价[（n）%]

2.4 两组新生儿并发症评价

两组新生儿窒息、颅内出血及肺炎发生率对比均不明显（均P>0.05），见表4。

表4 两组新生儿并发症评价[（n）%]

3 讨论

随着医疗水平的不断提高以及剖宫产安全系数的不断提升，在极大程度上导致了临床剖宫产率的明显提高。随着国内二孩政策的全面开放，剖宫产再次妊娠的产妇人数与日俱增。相关研究报道表明[5]，剖宫产术后再次妊娠产妇接受阴道分娩有利于避免子宫的再次受伤，且产道挤压有利于新生儿肺内分泌液的排出，继而预防呼吸窘迫以及湿肺等并发症的发生，继而达到保护母婴生命健康安全的目的。然而，另有研究报道指出[6-7]，剖宫产术后再次行阴道分娩产妇的子宫切除以及子宫破裂风险较大，从而可能导致产妇在遭受分娩宫缩痛后再次转剖宫产，增加了产妇的痛苦。由此可见，如何科学有效地选择分娩方式意义重大，值得进行深入研究。

本文结果发现，两组第一产程、第二产程及第三产程对比均不明显（均P>0.05）。这在池宏东等的研究报道中得以证实[8]：提示了剖宫产术后再次阴道分娩产妇的各产程时间与无剖宫产史阴道分娩产妇比较差异无统计学意义。分析原因，笔者认为虽然剖宫产术后再次阴道分娩产妇由于子宫瘢痕的存在，可能增加了分娩难度，但剖宫产产妇属于经产妇，对引导分娩的恐惧心理相对初产妇明显更降低，从而促使其阴道顺应性更佳，继而促进了胎儿的娩出，缩短产程时间。此外，两组出血量、住院时间、新生儿出生体重及出生后5min Apgar 评分比较均不明显（均P>0.05）。这充分表明了剖宫产术后再次阴道分娩不会增加产妇的出血量和住院时间，同时对新生儿的不会产生严重影响。然而，也有研究报道显示[9]，初次妊娠若采取剖宫产，而再次妊娠时若实施阴道分娩，切口可能因为过度用力发生撕裂，继而引发大出血，延长产妇住院时间。而导致两项研究存在差异的主要原因可能是近年来医疗水平的不断提高，现如今加之医疗设备的日益完善，继而可在极大程度上保障产妇的安全。另外，两组产妇产后产褥期感染、尿潴留及大出血发生率对比均不明显（均P>0.05）。且两组新生儿窒息、颅内出血及肺炎发生率对比均不明显（均P>0.05）。这在既往研究中得到相似报道[10]：剖宫产术后再行阴道分娩不会对产妇以及新生儿产生严重影响，不会增加母婴不良结局的发生。究其原因，笔者认为可能和我院产科具有强大的软件条件以及硬件设备有关，且本院产科具备5min 即刻剖宫产的技术能力以及强度的新生儿抢救团队。另外，本院产房具有试产中持续胎心监护相关硬件设施，同时具有产妇子宫先兆破裂或破裂的及时、准确识别能力，从而有利于母婴生命健康安全的保障。临床体会：①为剖宫产术后再次妊娠的产妇实施阴道分娩应严格遵照阴道试产的有关原则及临床指征，并应在分娩前详细询问其既往分娩状况，强化针对阴道的系统性检查，精准评估其软/骨产道，借助超声等技术明确胎盘、胎儿以及瘢痕等情况。②分娩过程中应谨慎使用缩宫素，并对产妇的宫缩频度以及强度进行严密监测，若产程或活跃期异常，需再次评估具体情况，必要时需行阴道检查。③整个分娩过程需加强对产妇胎心变化、子宫形态、产妇尿液颜色等情况，若发生异常则应停止阴道分娩。④分娩完毕，应对产妇宫腔/颈及阴道予以系统性检测，若存在异常情况需及时实施处理。

综上所述，剖宫产术后再次阴道分娩是安全可行的分娩方式，不会对产妇的产程以及母婴结局造成明显不良影响，具有较高的临床推广应用价值。