腹腔镜胆总管切开探查取石术对复发性胆总管结石患者机体应激反应的影响

黄永业

（广州市番禺区中心医院 消化中心二区，广东 广州 511400）

0 引言

随着社会发展及人们生活习惯的改变，我国胆结石发病人数增多，其中以胆总管结石为主且复发性胆总管结石人数也在逐年增加[1]，结石形成后可引起胆道感染及继发感染。针对复发性胆总管结石患者，由于术后腹腔黏连，解剖改变等原因，手术方式往往选择开腹胆总管探查取石术，但开放手术对患者的机械性损伤较大[2,3]。随着腹腔镜和胆道镜逐步在临床上应用，手术技巧的进步，腹腔镜胆总管切开探查取石术通过应用腹腔镜、胆道镜进行胆总管探查取石，减少了对组织的机械性损伤，广泛应用于临床中[4]。基于此，本研究将探讨腹腔镜胆总管切开探查取石术对复发性胆总管结石患者机体应激反应的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院在2017 年1 月至2020 年1 月因复发性胆总管结石行手术治疗的患者共96 例，其中48 例行腹腔镜胆总管切开探查取石，为观察组（n=48）；其中48 例行开腹胆总管切开探查术，为对照组（n=48）。所有患者均已签署知情同意书，通过伦理审核。对照组男23 例，女25 例；年龄61～75 岁，平均（66.36±5.01）岁；病程1～3年，平均（1.21±0.35）年；结石直径0.5～2cm,平 均（1.22±0.37）cm；手 术 史1～3 次，平 均（1.32±0.25）次；传统开腹胆总管探查术30 例，腹腔镜胆总管切开取石术18 例。观察组男24 例，女24 例；年龄61～76 岁，平均（66.96±4.98）岁；病程1～3 年，平均（1.32±0.38）年；结石直径0.6～1.9cm,平均（1.21±0.35）cm；手术史1～3 次，平均（1.27±0.13）次；传统开腹胆总管探查术29 例，腹腔镜胆总管切开取石术19 例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经超声、CT 及MRCP 等影像学检查确诊为胆总管结石；②既往有胆总管结石手术史；③临床资料齐全。

排除标准：①腹腔镜手术中转开腹；②合并行肝部分切除；③合并胆道狭窄、畸形、恶性肿瘤；④行ERCP 取石者；⑤术后不按嘱治疗、观察者。

1.2 方法

手术由同组医生完成，术后均观察至出院。

对照组（传统开腹胆总管探查术）：仰卧位，进行手术部位常规消毒铺巾，全麻，右侧肋缘下切口，逐层切开皮肤，分离黏连，通过穿刺回抽胆汁确定胆总管，在胆总管中上段前壁，作一纵行作1.5cm切口。取净结石，置入胆道镜检查冲洗，查看有无残余结石，放置T 管，缝合胆总管前壁，经T 管注水，确定无渗漏，充分冲洗腹腔后放置腹腔引流，关腹。

观察组（腹腔镜胆总管切开探查取石术）：采用气管插管全麻，患者仰卧位床头抬高15°并左侧稍倾15°，建立腹压13mmHg 左右，采用腹腔镜4 孔法术。常规解剖，分离黏连，暴露胆总管及肝总管，将胆总管前壁纵切1.5cm 左右切口，由主操作孔置入胆道镜，由胆总管切口进入胆总管探查，根据探查结果，用夹钳或网篮等方法取出结石并尽量取净，取出结石放入准备好的标本袋中。无法取出的细小结石用加压冲洗法吸出。再次用胆道镜进行胆道内探查，上至左右肝管，下至十二指肠开口处查看是否有残余结石。然后对胆道进行充分彻底的冲洗，避免残留。操作完成后胆总管内放置T 型管，常规放置腹腔引流，将各类手术器械撤除，清点无误，关腹。

1.3 观察指标和评价标准

对两组手术情况，应激水平及术后并发症进行观察。

（1）手术情况：观察两组患者手术、住院时间及术中出血量并记录。

（2）应激水平：术前及术后1、5d 采取患者静脉血5mL，用全自动生化分析仪（型号：迈瑞2800）采取ELISA 法测定降钙素原(PCT)、C 反应蛋白(CRP)、白细胞计数。

（3）并发症：观察并记录术后胰腺炎、胆漏、切口感染及结石残留发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1 软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

观察组手术及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况对比（）

表1 两组患者手术情况对比（）

2.2 两组患者不同时间应激对比

观察组术后1d 及5d 时PCT、CRP 及白细胞计数水平均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间应激水平对比（）

表2 两组患者不同时间应激水平对比（）

注：*P<0.05，与术前组内比较；#P<0.05，与术后1d 组内比较。

2.3 两组患者并发症对比

观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者并发症对比[(n)%]

3 讨论

机体创伤或受到刺激时出现应激反应是正常的生理现象[5]，适当强度的应激反应有积极作用，它可以警醒机体增强自身的免疫抵抗能力等，但当应激反应过于强烈时会对机体造成伤害使机体的正常动态平衡被破坏，使患者术后机体恢复受到影响[6]。传统开腹胆总管探查术对复发性胆总管结石患者造成较大创伤，使得机体应激反应强烈，影响患者术后恢复[7]。随着微创技术的开发及发展，腹腔镜胆总管切开探查取石术被广泛应用于临床，其疗效佳[8]，但临床上该术对于机体应激反应的影响探讨较少。故此，本研究将探讨腹腔镜胆总管切开探查取石术对复发性胆总管结石患者机体应激反应的影响。

传统开腹胆总管探查术，视野广，可对数量多且大，位置隐匿且发生嵌顿的结石进行有效的清除，操作简单，但右上腹肋缘下切口可能会对腹部肌肉、血管及神经造成损害，对机体造成较大的机械性损伤，切口疝或许也会发生，愈后瘢痕对腹部相应肌肉的运动造成影响且不美观。腹腔镜胆总管切开探查取石术具有创口小，出血少、术后恢复快等优点，小的创口降低了感染发生的几率且美观，不会影响腹部运动且不会因为损伤腹壁神经而影响相应部位感觉功能。腹腔镜经孔进入减少了外界细菌对腹腔内正常环境的污染和干扰。

在余海波等[9]的研究中，对胆总管结石患者采取腹腔镜胆总管切开探查取石术，结果显示观察组手术及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组。说明腹腔镜胆总管切开探查取石术在治疗胆总管结石患者中有一定的临床价值。本研究中，观察组手术及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率（10.41%）低于对照组（37.5%）（P<0.05）。提示采用腹腔镜胆总管切开探查取石术对患者的损伤小恢复快且并发症少。腹腔镜胆总管切开探查取石术是利用4 孔法进行腹腔内操作创口小无需对皮肤组织广泛切开牵拉减少了对机体机械性损伤，降低了患者术中出血量和缩短了整体手术时间，使得患者机体恢复快缩短了住院时间，在腹腔镜及胆道镜的联合应用下患者腹腔内环境密闭性较好，减少外来微生物的入侵且伤口较传统开腹术小，增快预后使得感染几率降低，取石前后对结石相应位置的反复探查有利于将结石取净。

手术所致创伤使得机体内部多个相关系统开始运作，中性粒细胞、单核细胞和吞噬细胞等快速赶往创伤发生处对异常物质进行吞噬，并分泌各种相关因子，参与机体的炎症及急性应激期反应[10]。CRP 是在机体受到损伤后血液中急剧增多的蛋白，其可激活补体增强吞噬细胞对入侵机体的病原微生物的吞噬作用，是机体创伤急性应激期的相关指标[11]。在机体遭受创伤、手术刺激时，白细胞计数可明显升高，且增高程度与创伤大小和应激水平相关[12]。PCT 是降钙素的前体糖蛋白，在正常人中浓度极低，而当感染后6～8h 达到高峰，是一种可反映全身细菌感染的敏感指标，在创伤和腹部手术中也会升高[13]。本研究中，观察组术后1d 及5d 时白细胞计数、CRP 及PCT 水平均低于对照组（P<0.05）。说明腹腔镜胆总管切开探查取石术应用于复发性胆总管结石患者应激反应较轻。腹腔镜胆总管切开探查取石术创伤小且在直视下手术既防止了手术对组织的过多损伤，较好的封闭性也可有效阻止外界病原微生物的过多侵入，减少了外界环境对腹腔内组织及脏器的刺激，维持了腹腔内环境的相对稳定，使得机体创伤应激反应轻。

综上所述,腹腔镜胆总管切开探查取石术应用于复发性胆总管结石患者可有效减少机体出血量，缩短手术及住院时间，改善机体应激水平且并发症少。