FOCUS-PDCA 程序在介入术手术室高值耗材管理中的应用

何川，赵静，胡晓，邓进

（川北医学院附属医院，四川 南充 637100）

0 引言

医用高值耗材一般指种植、埋藏和固定于机体受损或病变部位，支持、修复和替代其功能的一类特殊医用消耗性材料[1]。介入手术室常用高值耗材包括球囊、导管、支架、滤器、弹簧圈等，其种类繁多、规格不一导致管理困难。随着互联网技术和科学管理理念的引进，国内部分发达地区医院采用二维条形码技术和建立二级库房等途径实现了介入手术室高值耗材的科学化管理[2-3]。然而信息化电子管理系统尚未全国普及，二级库房建立后耗材预购和库存脱节等现象突出。因此，介入手术室高值耗材的持续化管理显得格外重要。

PDCA 循环又称戴明环，由美国质量管理学家戴明（Wjedward Deming）博士提出，被广泛应用于企业和医院管理。20 世纪90 年代美国医院组织（HCA）在其基础上提出FOCUS-PDCA，将持续质量改进进一步细化。FOCUS-PDCA 包含9 个步骤，即F（发现）、O（组织）、C（澄清）、U（理解）、S（选择）、P（计划）、D（实施）、C（检查）、A（执行）[4]。该方法简单易操作，只需按照流程逐个分析解决问题，再形成标准化流程。我院介入手术室年手术量4000 余台，高值耗材采用FOCUS-PDCA 程序管理后效果明显，现报告如下。

1 FOCUS-PDCA 实施背景

我院是一所三级甲等综合性医院，有4 间介入手术室，分别进行心脏大血管介入、外周血管介入、神经介入和儿科介入。同时每间手术室配套1 间材料间，所有手术室共用1 个大库房。材料间储备日间手术常用高值耗材，库房按照手术室类别划分为4 个区域对高值耗材实行分区管理。2020 年9～12 月对库房及材料间高值耗材实施FOCUS-PDCA 管理，并于2021 年1 月进行效果评价。

2 FOUCS-PDCA 实施过程

2.1 发现问题

通过约谈护士、医生和耗材供货商的方式，发现目前介入手术室耗材管理存在下列问题：相同耗材品种多，导致护士经常拿错耗材；耗材出入库数目不一致；急诊手术时材料间缺少耗材，需要临时从库房取材。

2.2 组织质量改进小组

成立三级质量改进管理小组。科室主任任组长，负责与医院国有资产管理部和其他科室协调供货厂家等问题。护士长任副组长，负责重新规划库房和材料间，优化材料出入库管理流程等。质控组长协助护士长制作耗材管理登记册、督查和审计每日高值耗材计费情况等。

2.3 澄清现状

通过分析发现，目前我院介入室手术室存在耗材管理制度化不完善、流程缺失、无监督机制和交接班机制等问题。

2.4 分析原因

通过组织科务会讨论的方式，采用头脑风暴法（即每位参会人员自由发言，不计较发言者对错均统一记录下来），再经过总结归纳，绘制鱼骨图，将目前我院介入手术室高值耗材管理存在的问题总结为3 个方面：①耗材供货渠道方面。耗材种类多、规格不统一，同一种类耗材多家厂商供货；②耗材出入库管理方面。流程化管理不完善，标准不统一，单人管理，与手术室护士缺乏交接，导致供应缺失，入库、出库记录不及时、费用核查不及时，导致实际消耗与记录不一致；③库房布局规划方面。材料摆放凌乱，标签不统一或没有标签，导致经常拿错，取材费时及浪费库房空间。

2.5 确定改进措施

针对原因分析提出改进方案：①制订厂商供货协议，规范进货渠道；②优化出入库管理，引进信息化登记、出入库记录手册等多种措施完善流程，建立库房管理护士和手术间护士交接机制，每日核查收费、消耗和库存情况；③定制耗材置物架，统一制作标签，重新规划耗材摆放位置和空间布局。

2.6 制订计划

根据改进方案，制作改进计划甘特图（表1），落实责任人。确定改进目标：①高值耗材供货厂商控制在2～3 家；②建立完整出入库管理流程；③实现库房合理布局，统一规划。

表1 介入手术室高值耗材管理改进计划甘特图

2.7 实施改进计划

2.7.1 协商供货渠道

首先由不同科主任之间商榷达成意见，根据临床需求和介入医生集体协商建议，固定2～3 家供货商家。再上报国有资产管理部，对供货商家资质严格审核，并形成科室间相互督查机制，禁止科室擅自联系厂商。

2.7.2 制定高值耗材规范化管理制度

由护士长牵头，编制耗材目录表，将高值耗材按照种类编号，例如导管类编号A，导引导管为A-1，以此类推。制定出入库登记制度，耗材入库后按照编码登记总数，每日出库时在纸质登记手册上登记数量，日间手术结束后由护士核对耗材出库总数与收费登记是否一致。建立耗材交接制度，耗材管理员下班前清点当日耗材消耗情况并记录，及时补充材料间备用耗材，保证夜间急诊手术需求，与夜班值班护士交接，值班护士遇急诊手术使用耗材后登记，耗材管理员次日再交接清算。耗材管理员每日在电脑App 上记录当日耗材消耗情况，次日晨检查前一日费用录入和材料消耗，做到消耗、记录零缺失。

2.7.3 合理规划库房

由于介入手术使用导管均为长形方盒包装，放置时不方便，因此定制导管置物台很有必要。采购超市用竖性货架，在货架上安装可调节横杠，横杠上安装可调节挂钩既可以固定方盒，也可以直接悬挂导管。根据之前编制的耗材编码，将同一种类耗材放置在同一区域，对应位置粘贴标签，标签上注明品名、型号、有效期和编码。根据过往经验合理采购，常用耗材多备，不常用少备，使库房始终处于够用状态。

2.8 效果评价

评价指标主要包括：①同一种类耗材是否出现多厂商供货；②耗材库存剩余数量是否等于库存入库总量减去实际使用登记数量/患者计费消耗数量；③护士拿取耗材所用时间和出错率是否降低。经过4个月整改，2021 年1 月评价结果显示：①所有耗材同一种类供货商均在1～2 家；②2020 年9～12 月每月耗材库存剩余数量始终等于库存入库总量减去实际使用登记数量（患者计费消耗数量）；③在随机进行的52 次耗材拿取统计中，正确拿取达50 次，出错率为7.4%，较以往出错率13.5%（7/52）明显下降，P<0.05。由于材料间始终保证了固定数量的高值耗材，因此未发生1例护士临时进库房取材事件，有效缩短了取材时间。

2.9 执行规范化流程并持续改进

FOCUS-PDCA 程序实施以来效果显著，将限制供货渠道、耗材规范化管理和合理规划放置区域措施中取得的经验形成制度，包括供货商申请验货、耗材入库、入库登记并标记、耗材每日清点、耗材每周核对并有专人管理，再制作质控登记表，由质量控制护士每周督查。形成标准化流程不仅可以降低差错事故的发生，同时也能帮助护士及医生养成良好习惯，并及时发现不足，持续改进。

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA 程序是一种简单、高效、科学的管理方法

FOCUS-PDCA 程序已被广泛用于护理管理中。在PDCA 循环基础上引入FOCUS 流程，将前期准备阶段进一步细化，使持续质量改进执行时更加具体化，提高了实施效率。实施过程由项目改进主导者把控，只需按照事先拟定的计划操作即可，简单易操作。国内相关报道显示，该方法应用在导管相关性血流感染（CRBSI）和提高医务人员手卫生依从性中均收效显著[5-6]。在本次持续质量改进中，我院在短短4个月即实现了介入手术室高值耗材流程化管理，足见其高效性。在质量评价中，耗材计费和登记实现零差错，护士拿取耗材正确率显著提升，可见其科学性。另外，在项目实施过程中，我们严格遵循执行步骤，过程中全体护士参与，既培养了集体凝聚力，又增强了团队合作能力。

3.2 FOCUS-PDCA 程序在耗材管理中的质量控制及持续改进

通过本次项目的实施，不仅使耗材管理逐步规范化，同时积累了经验。在执行FOCUS 程序过程中使用头脑风暴针对现存问题进行讨论，护士之间思维碰撞，充分激发了护士想象力，讨论过程不加干预使以往在日常科务会中无法获得的信息在本次活动中被提出。制定计划的过程中由质控护士牵头，科室其他护士协作，增加了同事之间的信任，也增加了团队凝聚力[7]。根因分析法是一项结构化的问题处理法，强调逐个分析问题、解决问题，较传统方法更能洞察问题的本质[8]。本次项目中，通过发现现存已知问题，逆向寻求导致现有问题的根本原因，从而发现护士拿错耗材根本原因在于没有形成完善的管理制度和规范化、流程化的管理体系，而护士又是制度的主要践行者，制度一方面需要体现全面性，另一方面具有时效性，因此要根据时间、环境的变化随时评估制度的适用性，及时更新。护士拿错耗材的另一个原因则是耗材种类繁多，规格不一且缺乏标记。介入手术室同一种类耗材可由多家公司生产，相同公司生产耗材外包装极为相似，因此护士难免出错。鱼骨图和甘特图帮助分析问题和制定行动指南，鱼骨图让隐形的问题可视化，而甘特图使计划实施具体化[9]。两者在都是项目实施过程中不可或缺的辅助工具。

在正式实施计划过程中也遇到了一些问题仍需持续改进。例如各科室之间由于利益冲突，在耗材供应方面分歧较大。统一供货商一方面会损害现有供货商及科室利益，另一方面使部分特殊材料没有供货来源。针对该问题，将原先计划中的统一供货商改为规范供货来源，尽量由1～2 家厂商供货，但仍然有部分科室不愿履行协议，该问题仍需进一步协商解决。执行持续改进程序时护士拿错耗材事件仍有发生，其原因一部分是护士还没有适应新的流程，另一部分则是以往形成了不良习惯，短时间内无法彻底改正。针对该问题科室护理小组经过讨论制定了质控表，对护士工作中容易犯错和忽视的问题重点督查，帮助其养成良好习惯。

总之，通过本次FOCUS-PDCA 程序的实施使我院介入手术室高值耗材管理初步实现了科学化管理，不仅有效降低了护理、医疗差错事故的发生率，同时也为科室管理中各环节的质量控制积累了经验。但质量改进仍需保持，在科室日常管理中需增加督查机制，使现有模式能持续进行。另外，在耗材拿取时会由于护士粗心、应急情况等导致出错，未来需要再次利用FOCUS-PDCA 程序针对这类问题持续改进[10]。

3.3 FOCUS-PDCA 程序提高了工作效率，规范了操作流程

本次持续质量改进中，利用根因分析法，分析了护士拿错材料的影响因素和根本原因，发现材料放置的不规范导致护士取材不方便、缺乏标识使护士取材耗时长、缺乏专人管理导致耗材供应时有中断。利用FOCUS-PDCA 程序后，对耗材的摆放、耗材标记以及专人管理问题进行了针对性的整改，护士正确拿取率、出错率较以往明显下降，极大的提高了护士的工作效率。同时也保证了手术过程中患者安全。另一方面，根据手术操作流程反向追溯和整改耗材管理，使耗材管理服务手术操作，在保证供应的连续性、耗材拿取的便利性及标记化上做了修改，使整个耗材管理流程顺畅，关键节点有迹可循[11-12]。

4 展望

介入手术室耗材管理是保证介入手术顺利进行的必要条件之一，在介入手术室管理中至关重要。因此，采用科学的管理思维和手段是提高管理效率的有效途径。FOCUS-PDCA 程序是国外发展成熟的管理学理念，在本次持续质量改进中已经证实了其科学性和易用性。但单靠人力管理工作量大，且容易出错，国内发达地区通过建立二级库房和应用软件管理极大减低了管理成本值得借鉴[13-14]。未来可以根据医院自身条件、手术室的规划布局、科室的交接班制度等研发适用于本医院甚至本地区的耗材管理软件，结合FOCUS-PDCA 程序实现耗材管理科技化、流程化，最大限度地节约人力成本和提供管理效率。