髌骨钢板与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的疗效分析

周伟 石渊 盛奇智 夏静 刘平 杨鸿

髌骨在膝关节的伸屈中参与着重要的枢纽功能，承担着增加股四头肌伸肌机制的力臂作用[1]。有数据显示，髌骨骨折在成人全身骨折的占比约为1%～1.65%[2]，其中髌骨上下极和粉碎性骨折占所有分类的一半以上[3-4]。传统手术方式多以张力带布线为主，尤其是对髌骨的横行或纵行骨折的治疗。虽然，近年来此项技术已经由原先的克氏针张力带经过了多次改良。但随着时间的推移，人们已经意识到，张力带技术的生物力学局限性越发明显，且在对髌骨下极和粉碎性骨折的治疗，尤其是合并骨质疏松的病人疗效不甚理想[5]。在此基础上，广大的医务工作者也创新了多种手术治疗方式，如各种改良张力带技术等[6]。有研究表明，髌骨钢板对髌骨骨折，尤其是合并骨质疏松性骨折的治疗有可行性[7]。我们对髌骨钢板与克氏针张力带治疗髌骨骨折的临床疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

本院自2015年1月～2020年10月收治的符合诊断标准的髌骨骨折病人60例。按照就诊顺序间次分为钢板组和张力带组。纳入标准:(1)经相关影像学检查确诊；(2)排除相关手术禁忌证；(3)骨折时间至手术时间在2周之内，且术后随访时间大于半年以上；(4)病人及其家属要求行手术治疗。排除标准:不能配合治疗，术后无法按要求随访;手术风险较大而不能耐受手术；骨折碎裂严重，骨折块较小，无法复位并采取此2种手术方案；开放性伤口且创伤时间过长或伤口感染严重，不能一期行内固定手术治疗；骨折时间大于2周的陈旧性髌骨骨折。两组病人年龄，性别，骨折块数目(以直径大于0.3 cm计算)，患侧分布，Regazzoni骨折分类，骨折至手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前一般资料的均衡性检验(例)

二、方法

1.手术方法：(1)：钢板组: 采用髌骨钢板。椎管内麻醉，仰卧位，于大腿根部绑止血带。抬高患肢，止血带充气驱血加压。患肢膝关节呈伸直状态，在患膝前方髌骨缘下行弧形或正中行纵行切口，切口把握在7 cm左右。依次切开皮肤和下层筋膜组织后，充分暴露出骨折断端，用无菌盐水冲洗创面。清除血肿组织后复位粉碎骨块，根据骨折线打入克氏针，并同时使用点状复位钳予以钳夹固定骨折端。对于碎块较多的必要时可使用0号可吸收缝合线予以骨块组织的缝合。术中C臂机透视骨折和关节面复位达到理想效果后，选择合适大小的髌骨钢板，将其与髌骨髌面紧密贴合后，根据骨折情况选择合适的孔位依次钻孔，测深后拧入合适数量的3.0 mm的螺钉进行固定，依据骨折类型可适度增加螺钉数量。再行C臂透视，观察骨折断端复位佳，且与钢板、螺钉结合紧密。助手协助活动膝关节，观察内固定和骨折面无松动，松开止血带。充分止血后观察无活动性出血，依次使用0.5%的络合碘和无菌生理盐水冲洗伤口，必要时可置入引流装置。使用可吸收线和尼龙丝线逐层封闭创面，切口常规包扎固定(图1)。(2)张力带组:麻醉及切口处理同上。术中垂直骨折线打入至少2枚直径2.0 mm的克氏针，使用钛缆绕过克氏针尖端及穿过克氏针的尾端后行8字形环绕捆绑，再次行C臂机透视后观察内固定在位，钛缆缠绕位置佳。将钛缆打结拧紧后沿着打结处剪掉多于长度，尾部克氏针沿着易折断处将其折断。其后手术步骤同上。手术均由同一高年资主任医师完成。术后均需要行膝关节支具固定2周。固定时间不宜过长，以免造成患处关节僵硬和强直，故膝关节的活动度等相关数据从术后2周开始。

A,B:依据髌骨的大小不同，骨折碎裂的程度的不同，选择合适大小的髌骨钢板;C、D、E:依据病人的骨折情况，采取髌骨下缘弧形切口或者垂直正中切口，使用克氏针及点状复位钳临时固定骨折断端;F:将选择好的髌骨钢板依次测深，打孔后，置入螺钉

2.术后处理：术后常规静滴广谱抗生素3～5天预防切口感染，根据相关指南使用抗凝剂预防深静脉血栓形成，有引流管的术后第2天视切口情况予以拔除，2～3天换一次药，10天左右可将愈合良好的切口处缝线拆除，愈合不佳或身体条件较差的病人适当延长拆线时间。术后15天开始进行适当的患肢康复功能锻炼，并逐渐增加活动度；后期则根据病人的具体情况指导缓慢增强的负重练习，每次练习期间如有不适，及时门诊随访就诊。

3.观察指标:观察指标包括手术时间、创面大小、术中出血量、术后不同时间膝关节活动度、手术并发症发生率、术后满意度。骨折愈合时间不在随访之内。术后6个月膝关节功能评分采用美国纽约特种外科医院(HSS)评分[8]:按照疼痛总分30分、功能总分22分、活动度总分18分、肌力总分10分、屈曲畸形总分10分、关节稳定性总分10分。≥85分为优、70～84分为良、60～69分为中、<60分为差。

三、统计学方法

结果

与张力带组比较，钢板组手术时间相对缩短，切口长度相对减少，术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。钢板组典型病例术前术后X线检查见图2。

表2 术中相关评价指标结果

病人，女，45岁。髌骨横行骨折，伴髌骨下端纵行骨折，Regazzoni骨折分类：C型:多碎片骨折。采用髌骨钢板内固定，A：侧位X线片：髌骨骨折中下段横形骨折，伴下端纵行骨折，断端分离移位；B：术后正位 X线片：髌骨复位较好；C：术后侧正位：断端对位对线良好，内固定牢靠

钢板组病人术后6个月膝关节活动度，并发症发生率，术后6个月的膝关节的功能评分与张力带组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。张力带组典型病例术前术后X线检查见图3。

表3 两组术后相关评价指标比较

病人，女，53岁。髌骨下极骨折，Regazzoni骨折分类,B型骨折，采用克氏针张力带内固定治疗。A：术前侧位 X线片：右髌骨 横形骨折，断端分离；B：术后正位 X线片：髌骨复位较好；C：术后侧位：断端对位对线良好，内固定无松动，位置良好

术后并发症：钢板组出现切口感染1例，螺钉松动伴骨块移位2例(均为粉碎性骨折块较多的病人，骨折移位距离<2 mm)，术后整体固定效果良好。克氏针张力带组出现切口感染2例，1例单纯骨折块移位，1例单纯膝关节僵硬，6例出现钛缆滑脱，克氏针退出等相关并发症，典型病例图片见图4。

图4 病例，病人男、61岁。右髌骨骨折。A 、B:术后复查内固定在位，C、D、E:术后6个月复查发现克氏针滑脱，钛缆脱出

讨论

有效的治疗方案对髌骨骨折病人膝关节活动起着举足轻重的作用，若处理不当，会导致关节僵硬、强直、骨关节炎等。传统的保守治疗方案多用于年龄较大，伴有沉疴痼疾而不能耐受手术的病人。张力带布线技术的发明是髌骨骨折治疗中一个里程碑式的发展。随着病人对生活质量的要求和人们对快速康复理念的认知，克氏针张力带布线的缺点也愈发凸显。(1)张力带布线需要完整的皮质支撑，以便股四头肌和髌骨肌腱的拉力可转化为关节表面的压力，故其在骨质疏松性髌骨骨折中疗效不佳[9]。(2)髌骨骨折的愈合需要精确复位和刚性固定，对骨质疏松和粉碎较严重的骨折张力带使用有明显的短板。(3)张力带尖锐的顶端和尾部可引起局部疼痛不适，有时甚至发生内固定滑脱，松动，断裂，进而导致内固定失效等[10]。(4)对于较为复杂的骨折，尤其是髌骨粉碎性骨折，克氏针张力带则不能对骨折块进行充分的固定。目前，单纯的克氏针张力带布线手术方式已基本淘汰。近年来出现了改良克氏针张力带、套管螺钉张力带和环销张力带以及空芯螺钉张力带等[5,11]。在髌骨骨折中，髌骨下极和粉碎性骨折占据了髌骨骨折的一半以上，且张力带布线对其疗效较差。此种手术方案如果使用不当在临床中也有诸多诟病。近几年又衍生出其他治疗策略，例如髌骨周围多向三维钢丝环套固定、髌骨爪或髌骨环、镍钛髌骨聚髌器、无头加压螺钉和钢丝等广泛在临床上应用[12-15]。目前，国内外使用的相关钢板有固定角钢板、低形网状钢板、前路钢板、跟骨钢板等[16-20]。钢板具有以下几点优势：(1)生物力学数据显示，对比张力带布线，钢板在固定强度和稳定性方面则更胜一筹[21-22]，Han等[23]研究表明，钢板能够承载1 404 N的极限强度，而空芯螺钉张力带的载荷为1 142 N，钢板的承载强度是远高于张力带。Volgas等[24]也从力学角度证明了微型钢板是治疗粉碎性、 骨质疏松性髌骨骨折的一种良好的选择。Wurm等[22]在仿生髌骨模型中对锁定钢板与张力带固定的髌骨骨折进行模拟行走试验后发现，对于固定失败的模型病例，张力带组比锁定钢板组低33%的负荷，且出现大于5倍的骨折移位距离。(2)钢板中多孔的设计为固定骨块提供了合适的钉道选择，从而增强了其内固定装置的稳定性，有利于骨折块的复位和固定，进而规避常规克氏针带来的内固定装置松动导致的骨块游离。(3)圆润的外观能够避免克氏针的尖端对周围组织的刺激造成的不适等相关并发症[25]。(4)钢板能够覆盖整个髌骨骨面，有助于修复髌骨冠状面中常规张力带布线技术不能修复的骨折碎片，又能避免张力带中的钛缆对髌骨骨面和周围组织的线性切割，从而进行更稳定地加压固定。(5)使用钢板的创面切口也相对较小，减少了皮缘坏死的概率，遗留的瘢痕少，更为美观。(6)置入钢板后机体组织发生异物免疫排斥反应的相关术后症状和并发症相对较低[26]。

在使用钢板的手术当中仍需要注意以下几点：(1)在对骨折进行复位的时候，尽量保证骨折的完全复位。(2)在置入螺钉的时候，螺钉的位置和数量及长度要合适，打入的螺钉尽量避开骨折线，以免造成固定效果不佳，且置入的螺钉位置要均衡，避免整块骨面受力不均，数量不宜过多，否则不利于骨折愈合，螺钉不宜过长，若穿透髌骨打入膝关节腔内，不利于术后膝关节的活动。(3)术中髌腱如果有撕裂或者损伤，应该给予缝合。对于粉碎较多的骨块，可以先使用可吸收缝线进行环扎辅助缝合，进一步加强髌骨的稳定固定。(4)手术完毕要被动活动膝关节，观察骨折复位情况。

本研究存在以下缺陷：(1)术中出血量多用肉眼进行评估，无法做到精确的计量；(2)研究的样本总量较低；(3)部分病人术后随访数据匮乏，后期部分病例随访时间相对较短；(4)受制于随访条件所限，有些评价指标如骨折愈合时间等未能纳入统计分析当中。