975名医学生对预前指示的态度及影响因素分析

谢 雯，余雅琪，倪 平

华中科技大学同济医学院护理学院，湖北430030

预前指示(advance directives，AD)又称预先指示，是指个人在自己意识清楚、未丧失决策能力前，为自己在未来无法做出决策时提前做好的医疗照护指示，包括具有法律效应的口头陈述或书面文件的指示[1-2]。其内容包含生命意愿(living will)和医疗决策代理人(enduring power of attorney for health care)[2-3]。生命意愿是指个人提前选择在病情恶化时是否接受生命维持治疗(心肺复苏、鼻饲、吸氧等)[4]，医疗决策代理人是指个人提前指定的可在自己无法做出决策时代替自己做出决策的人[2-3]。国外一些国家已相继提出预前指示的概念并对其立法[3，5-6]，我国大陆地区目前还没有预前指示相关的法律法规[3-4]。

预前指示是病人在意识清醒时选择临终时想要的生存质量的一种方式，其倡导尊重病人的自主权[2]。研究显示制定了预前指示的病人死亡质量更高[7-8]。虽然任何年龄的病人都可能需要这些文件，但完成指令在很大程度上被认为是老年人或绝症病人的活动[9]。我国内地相关研究中，主要有癌症病人[10-11]、肿瘤病人[12]、养老院老年人[13]，或是与肿瘤病人接触密切的肿瘤科护士[14]等人群对预前指示的看法及影响因素。医务人员是开展和推广预前指示的主力军[15]。医学生作为未来的医务人员的继承者，其对预前指示的态度显得尤为重要。目前，国外的研究主要有医师助理学生[16]、护理专业学生[17]对预前指示的态度、看法，医学生对预前指示的准备意识[5]。国内主要有医学研究生[18]、医学临床专业和护理专业本科生对预前指示认知及影响因素的研究[19]。国内外研究多为调查某个单一专业的医学生对预前指示的态度，较少涵盖多个专业的医学生。本研究以医学生为研究对象，涵盖不同专业医学生，旨在探索医学生对预前指示的态度，分析影响医学生对预前指示态度的因素，为预前指示的推广提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽法抽取2018年9月—2019年4月武汉市某医学院各专业医学生。本研究获得医学院伦理委员会审核后，联系医学院各专业辅导员，并获得辅导员同意后，根据各专业班级上课时间确定收集问卷时间，在课间时先向班级说明科研内容，获得学生同意后分发问卷，当即收回已经填写完毕的问卷，若未填写完则下课后再收回，当天及时整理问卷。纳入标准：①中华人民共和国公民；②医学专业在读本科生；③自愿参加者。排除标准：①曾经参加过预前指示培训的同学；②因各种原因无法完成填写的同学。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷的设置

问卷共分为3个部分。①一般人口统计学资料：自编，内容包括年龄、性别、专业、学制、年级、宗教信仰、婚姻状况、有无购买保险，共8个条目，其中除年龄外，其他均为单项选择。②疾病状况：自编，包括自评健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有绝症、有无患有慢性疾病的家庭成员、有无患有绝症的家庭成员，共5个条目，均为单项选择。③预前指示态度调查表：采用香港学者Chung 等[20]问卷，包括预前指示、终末护理和死亡3个部分，用于调查香港市民。本研究调查的是医学生对预前指示的态度及其影响因素，因此，仅使用该问卷的预前指示部分，包括：“是否听说过预前指示”“是否听说过生命维持治疗”“是否听说过决策代理人”“当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，提前决定是否继续维持生命很好”“如果预前指示具有法律效应，是否愿意做预前指示”“陷入昏迷时，会选择谁做决策代理人”“你认为应该由谁来决定病人是否接受生命维持治疗”，共7个条目，均为单项选择。其中以“如果预前指示具有法律效应，是否愿意做预前指示(愿意/不愿意/不予置评)”作为本研究的因变量。问卷无须计分。该问卷在本研究预实验中的Cronbach′s α系数为0.779。

1.2.2 资料收集方法

研究人员经培训合格后进行问卷调查。调查前，研究人员向研究对象充分解释研究目的及意义，本次调查均匿名填写。问卷由研究人员当场回收并检查问卷是否填写完整，若研究对象对研究问题有疑问可当场举手询问，研究人员将为研究对象进行解释说明，其间不给予诱导式回答。最终获得1 048份问卷，排除无效问卷及问卷查重后，获得有效问卷975份，有效率为93.03%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 医学生一般人口学资料

本研究共入选975名医学生，均为本科生；年龄17～25(19.77±1.03)岁，自评健康水平：好702名(72.1%)，一般253名(25.9%)，差20名(2%)。其他资料详见表1。

表1 某综合院校医学生的一般资料(n=975)

2.2 医学生对预前指示的态度(见表2)

表2 某综合院校医学生对预前指示的态度(n=975)

(续表)

2.3 影响做预前指示意愿的单因素分析

将医学生对预前指示态度的不愿意和不予置评/不适用合为不愿意(本观察有211名医学生为不愿意)，975名医学生可分为愿意组(n=764)和不愿意组(n=211)，比较两组年龄、性别、专业、学制、年级、宗教信仰、婚姻状况、有无购买保险、自评健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有绝症、有无患有慢性疾病的家庭医学生成员、有无患有绝症的家庭成员、是否听说过预前指示、“当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，提前决定是否继续维持生命很好”等的差异。结果显示：性别、专业、学制、年级、宗教信仰、婚姻状况、有无购买保险、自评健康水平、是否患有慢性疾病、有无患有慢性疾病的家庭成员、有无患有绝症的家庭成员，其预前指示态度的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；有统计学意义的指标见表3。

表3 影响医学生预前指示意愿的单因素分析(n=975) 单位：人(%)

2.4 影响医学生预前指示意愿的Logistic回归分析

以“如果预前指示具有法律效应，是否愿意做预前指示”(不愿意/不予置评=0，愿意=1)为因变量，单因素分析结果中差异有统计学意义的4个变量(年龄、是否患有绝症、是否听说过预前指示、“当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，提前决定是否继续维持生命很好”)为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示：是否听说过预前指示、“当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，提前决定是否继续维持生命很好”有统计学意义(P<0.05)，且听说过预前指示、“当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，同意提前决定是否继续维持生命很好”的医学生更愿意做预前指示。详见表4。

表4 影响做预前指示意愿的Logistic回归分析(n=975)

3 讨论

3.1 医学生对预前指示的知晓率及态度

本研究显示，86.2%的医学生没有听说过预前指示，与谈学灵等[19]研究中89.9%的医学生没有听说过预前指示的结果一致，贾建业等[18]研究显示79%的医学研究生不了解预前指示，王小丽等[21]研究中74.4%的医学生没有听说过生前预嘱。说明我国绝大部分医学生对预前指示的了解较少，而在Siu等[5]对香港医学生的研究中显示77%的医学生听说过预前指示，可能是因为2006年香港法律改革委员会发表了《医疗上的代做决定及预设医疗指示报告书》，与预前指示的概念已经普及有关[3]。有研究显示，医护人员对预前指示知晓率较低[22-23]。本研究显示，58.6%的医学生听说过生命维持治疗，高于Chung等[20]研究中的31.2%，分析其原因，可能与医学生较普通人接触更多医学知识有关。本研究显示78.4%的医学本科生愿意在预前指示合法的情况下做预前指示，低于贾建业等[18]研究中87.0%的医学研究生愿意填写预前指示，这可能与受教育的程度有关，彭美慈等[24]研究显示教育程度较高的人群多选择预前指示。董晗等[25]研究显示95.4%的实习医学生愿意填写预前指示，高于本研究的78.4%及贾建业等[18]研究中的87.0%，可能是因为实习医学生较在读医学生更多接触临床，有研究显示目睹过病人家属因治疗措施争执的医务人员更愿意做预前指示[23]。

本研究中52.4%的医学生在陷入昏迷后会选择父母作为自己的决策代理人，本研究结果不同于以往研究结果。肿瘤病人医疗委托人主要选择是配偶[12]，大多数老年人则主要选择儿女作为代理人[13]。其原因可能是不同年龄段人群最亲的家属不一样，对于本研究中医学生来讲，99.7%的人未婚，与自己最亲的当属自己的父母。而研究中肿瘤病人年龄为(49.53±12.53)岁，95.8%已婚[12]，主要照顾者应该为配偶。老年人研究中，85.8%丧偶[13]，只能依靠儿女来做决定。

本研究显示，关于应该由谁来决定病人是否需要生命维持治疗，医学生的首要选择为病人、家属、医生共同决定(34.9%)。在我国文化背景下，人们倾向于医生、病人、家属共同决定的集中式决策[26]。本研究结果低于谈学灵等[19]研究中约有60.2%的医学生选择病人、家属、医生共同决定，可能是因为谈学灵等[19]研究人群是临床医学专业和护理专业等在见习与实习中均会接触到病人的本科生，且这些学生有超过一半的人学习过临终关怀，见过病人死亡，而本研究纳入的医学生是医学所有专业，包括了不一定接触到病人的药学、基础医学等专业，且排除了曾经参加过预前指示培训的同学。而有关预前指示等临终关怀知识的培训有利于学生理解预前指示，进而制定预前指示[19]。此外，不同地区不同学校培养医学生的方式有别，可能也会造成此种情况。这提示我国应加强对各省市高校的临终关怀教育，增加临终医学、临终护理学等相关课程，加强对医学生的临终关怀知识培训。

3.2 影响医学生对预前指示态度的影响因素

3.2.1 听说过预前指示的医学生更愿意做预前指示

本研究显示，听说过预前指示的医学生更愿意做预前指示，这与贾建业[18-19]的相关研究结果一致。Siu等[5,27-28]研究显示，预前指示知识丰富的人群对预前指示具有更积极的态度。分析其原因，由于对预前指示有了更好的了解，学生们意识到预前指示能够控制自己的医疗护理，行使自己的自主权，并且消除了自己丧失意识时医生和家人做出医疗决定时所面临的不确定性。还有研究显示对预前指示认知越高的医护人员对预前指示更具有积极的态度[22]。这一结论提示应该加强医学生预前指示的相关教育，帮助医学生理解预前指示的本质，从而做出符合自己意愿的决策。研究显示临终关怀综合课程可提高本科护生对预前指示的认知[29]。Siu等[5]研究显示，医学生认为有关医疗个案的讨论和介绍以及临床接触(如床边教学)是有效的预前指示教育方式。也有研究证实医师助理学生可通过制定自己的预前指示来减轻讨论死亡的压力、获得预前指示相关知识[16]。

3.2.2 认为提前决定是否继续维持生命很好的医学生更愿意做预前指示

当被诊断为绝症，在昏迷或意识不清之前，认为提前决定是否继续维持生命很好的医学生更愿意做预前指示。预前指示建立在自主权的基础上[30]，预前指示更多体现病人的知情同意权和自主选择权[3]，让病人能在生命末期接受到符合自身意愿的治疗。医学生认为提前决定是否继续维持生命很好，说明他们本身有较强的自主选择的权力。Ni等[30]对武汉市老年人的研究及Kelley等[31]对拉丁美洲人的研究中也均显示自主权较强的人更愿意做预前指示。这提示预前指示普及过程中必须多样化，需考虑不同文化下不同自主权的医学生的选择意愿。

4 小结

本研究显示，医学生对预前指示的了解程度低，但多数对预前指示具有积极态度。听说过预前指示、被诊断为绝症时在昏迷或意识不清之前认为提前决定是否继续维持生命很好的医学生更愿意做预前指示。医学生作为未来的医护人员，有责任和义务为病人介绍或解释预前指示，使病人自主选择。因此，医学生了解预前指示十分必要。建议后续研究者加大样本量，进行干预性研究，探索提高医学生对预前指示了解程度的有效可行的方法，以更好推广预前指示。