北京地区成年汉族人群上颌窦骨分隔及窦底小骨尖/嵴的CBCT影像分析

褚 杨 王 宇 何 鑫 胡 琳 李鸿波

近年来，随着口腔种植学飞速发展，牙种植术已经逐渐超越其他的修复方式成为牙列缺损及缺失患者的修复首选［1］。但当患者上颌牙列缺损或缺失后，由于缺牙区的骨组织丧失了正常的生理性刺激，出现萎缩吸收，加之上颌窦气化等因素，上颌后牙区常常会出现剩余骨量及骨高度不足的情况，使临床种植修复十分困难［2,3］，于是上颌窦提升术应运而生［4］。但由于上颌窦结构复杂、形态多变，要求我们术前必须全面、细致了解上颌窦相关解剖结构的特征，提高手术的成功率［5］。上颌窦骨分隔这一概念是由学者Underwood［6］1910年首先提出的，他将上颌窦骨分隔描述为上颌窦底壁皮质骨突起。UIm 等［7］提出只有当上颌窦皮质骨突起大于2.5mm 时才被认为是上颌窦骨分隔，但我们认为，小于2.5mm 的皮质骨突起亦会对手术造成影响，本实验将上颌窦底骨质水平到分隔最高点的垂直距离小于2.5mm 的骨性凸起定义为窦底小骨尖/嵴，骨分隔和窦底小骨尖/嵴的存在均提高了窦底粘膜穿孔的风险，增加了上颌窦提升术的难度，也加大了上颌窦并发症的概率，可能会影响上颌窦手术的效果［8］，因此，术前需对上颌窦骨分隔及窦底小骨尖嵴进行准确的观察测量。在以往的研究中发现，锥形束CT（CBCT）对于缺牙区骨高度及骨宽度能够精确测量［9］，并且对上颌窦骨分隔等解剖结构也能够进行详细分析，对于手术方案的制定，术区的选择都具有重要意义［10］。

1.研究对象

1.1 病例的收集 选取符合纳入标准的500例患者的CBCT影像资料作为研究对象，将患者分组，每10岁为一个年龄段，男、女各50人，共10组。所有患者的CBCT影像资料均由口腔放射专业人员拍摄。

1.2 纳入研究病例标准［11］北京地区21-70岁汉族人群；上颌牙列完整者；CBCT 影像清晰无伪影；上颌窦无占位性病变；上颌骨无明显发育缺陷和畸形；上颌窦区无外伤和手术史。

1.3 排除研究病例标准［11］病例基本信息不完善；少数民族病例；上颌窦区影像显示不全者。

1.4 分组方法 将21-70岁之间符合纳入标准的患者分组，每10岁为一个年龄段，然后按照一定比例从各年龄段随机抽取男、女各50人，共10 组，500例患者，左右共1000 侧上颌窦作为研究样本进行测量研究。

2.实验方法

2.1 仪器设备 使用德国KaVoexamVision 锥形束CT扫描获得原始数据，扫描条件：扫描视野为大视野，投照范围包括全口牙列及双侧完整上颌窦区，球管电压120kV，球管电流5mA，曝光时间4s，重建层厚0.25mm，立体像素0.25mm。应用examVision 自带的软件系统对影像资料进行研究分析。

2.2 拍摄方法 拍摄时使患者处于牙尖交错位，眶耳平面与地面平行。拍摄均由口腔放射专业人员采用KaVo examVision 锥形束CT扫描完成。在CBCT 15mm层厚曲面重建影像上观察上颌窦，在冠状面、矢状面以及水平面上分别对该患者左右侧上颌窦的骨分隔数量、骨分隔方向、骨分隔所对应的牙位、窦底小骨尖/嵴数量及小骨尖/嵴所对应牙位进行观察记录。

2.3 测量方法

2.3.1 骨分隔高度测量 打开患者的CBCT 影像资料，记录患者年龄、性别等信息，首先在CBCT 15mm 层厚曲面重建影像上观察双侧上颌窦区骨分隔位置，在本实验中参照UIm 等提出的≥2.5mm 为存在骨分隔［12］，首先利用自带软件截取骨分隔所在位置的矢状切面，然后将上颌窦底壁作为基点，测量自上颌窦底骨质水平到分隔最高点的垂直距离为上颌窦分隔的高度［13-15］, 见图1。

图1 骨性间隔高度测量图

2.3.2 骨分隔数量、方向及位置 定位被观察骨分隔，在MPR 屏幕模式下分别在水平位、矢状位、冠状位上进一步观察分析，记录左右侧上颌窦内骨分隔数量、方向并记录骨分隔位于天然牙根方相应的上颌窦底壁位置。按骨分隔方向可将骨分隔分为冠状骨分隔、矢状骨分隔、斜行骨分隔以及水平骨分隔［16］。

（1）垂直冠状骨分隔［16］：上颌窦被分成前、后两个部分，横断面为水平走行和（或）矢状面为垂直走行的分隔影，见图2。

图2 冠状骨分隔（A横断面冠状骨分隔，B矢状面冠状骨分隔）

（2）垂直矢状骨分隔［16］：上颌窦被分为内、外两个部分，横断面为前后走行和（或）冠状面为垂直走行的分隔影，见图3。

图3 矢状骨分隔（A横断面矢状骨分隔，B冠状面矢状骨分隔）

（3）斜型骨分隔［16］：即在横断面和（或）冠状面和（或）矢状面上均为斜行骨性分隔，见图4。

图4 斜行骨分隔（A冠状面斜行隔，B矢状面斜行隔，C水平面斜行隔）

（4）水平骨分隔［16］：上颌窦被分为上、下两个部分，冠状面为水平走行和（或）矢状面为前后走行的分隔影，见图5。

图5 水平骨分隔（A冠状面水平骨分隔，B矢状面水平骨分隔）

2.3.3 窦底小骨尖/嵴的数量及位置 在本实验中参照UIm 等提出的≥2.5mm 为存在骨分隔［12］，因此将上颌窦底骨质水平到分隔最高点的垂直距离小于2.5mm 的骨性凸起定义为窦底小骨尖/嵴，利用自带软件测量工具将高度小于2.5mm 的骨性凸起纳入研究范围。分别记录左右侧窦底小骨尖/嵴的数量并记录其位于天然牙根方相应的上颌窦底壁位置，见图6。

图6 窦底小骨尖/嵴

2.4 统计分析 每组项目均由同一名经验丰富的口腔主治医师进行操作、测量和记录，分别测量三次，取平均值作为最终测量结果，分析性别、年龄、左右侧等因素对上颌窦骨分隔及窦底小骨尖/嵴发生率的影响。采用Stata，version 15.0（College Station，TX:Stata Corp，LLP）软件进行统计学处理。计数资料用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。在样本量较小的情况下用Fisher 精确检验。不满足正态分布时，采取秩和检验。探讨两分类变量间关联性时，采用相关分析及Logistic回归。

3.实验结果

3.1 上颌窦骨分隔分布特征 以上颌窦数为研究对象，上颌窦分隔有216例，总占比21.6%，以人数为研究对象，有144人，占比28.8%。其中发现1个骨分隔的有191例（19.1%），2个骨分隔者有23例，数量为3个的有2例。分隔方向共有数据232例，其中矢状向最多，有157例、占比67.6%；骨分隔的好发位置在M2分布最多，有83例、占43.9%，其次为M1位，占24.3%，见表1。上颌窦骨分隔数量在各年龄段、性别及左右侧差异无统计学意义，此处合并分析。

表1 上颌窦分隔数量、方向及对应牙位情况

3.2 窦底小骨尖/嵴的分布特征 以上颌窦数为研究对象，窦底小骨尖/嵴的检出率为36.0%，以人数为研究对象，共检出251人，其检出率为50.2%。窦底小骨尖/嵴的好发牙位依次为M2、M1、PM2、PM1、M3，占比分别为31.6%、27.0%、23.3%、9.2%及8.8%，见表2。CM位仅3例，未在本表格中体现。经统计分析窦底小骨尖/嵴数量及好发位置在各年龄段、性别及左右侧差异无统计学意义，见表3-5。

表2 小骨尖/嵴检出率及牙位分布

表4 小骨尖/嵴检出数量及牙位在不同性别的分布

表5 小骨尖/嵴检出数量及牙位在不同年龄的分布

4.讨论

关于上颌窦骨分隔的发生率，Lana 等［17］以人数为研究对象的骨分隔发生率为44.4%，Naitoh等［18］以上颌窦数为对象的研究结果为37%，Shen等［19］以人数和上颌窦数为研究对象的骨分隔检出率分别为29.31%及20.45%。王旭冉［13］等以人数为研究对象结果表明骨分隔的发生率为30.48%。本研究结果为，当研究对象为上颌窦数，骨分隔的发生率为21.6%；当研究对象为人数，其发生率是28.8%。这可能是由于纳入标准不同，Underwood［6］认为在上颌后牙缺失后，上颌窦可能进一步气化并产生更多的骨分隔。Krennmair 等［12］提出：原发性骨分隔是在牙齿发育阶段出现的，而当牙齿缺失后，因上颌窦气化而出现的称为继发性骨分隔。Valasquez-plata 等［20］认为当上颌后牙区牙列完整时产生的骨分隔是原发性骨分隔，而当上颌后牙区出现牙列缺损或缺失后产生的骨分隔是继发性 或 混合 型 骨 分 隔。Kim 等［21］对100例 患 者 的CBCT 影像资料进行研究分析，结果与Underwood 的观点一致：即无牙颌骨分隔的发生率是31.76%，高于有牙颌的发生率22.61%，整体发生率是26.5%。本实验的研究对象均为上颌牙列完整者，即仅为原发性骨分隔，因而发生率较低。

对于上颌窦骨分隔发生位置的研究，常常由于描述或分区方法的不同而呈现出不同的结果。有些学者认为骨分隔最常见于上颌窦中部［22,23］，而有些学者将骨分隔最好发的位置描述为第一和第二磨牙区［19］。目前大多数研究将上颌窦分为前部、中部、后部，认为上颌窦骨分隔多出现在上颌窦中部［19,22］。由于考虑到骨分隔位置复杂多样、不易描述，因此，按照牙位来定位上颌窦骨分隔较为直观易见，更加详细准确，在实际手术操作中也更具临床价值，鉴于以上原因，本实验是按照牙位来定位上颌窦骨分隔的位置。研究结果表明，上颌窦骨分隔最好发的部位为M2区，其次为第M1区。

一些研究表明，左右两侧上颌窦，其骨分隔的发生率无统计学差异［23,24］。Shen 等［19］的研究结果为上颌窦骨分隔在左右两侧发生率相似，但相较于女性而言，男性骨分隔的发生率略大。也有研究表明, 男性骨分隔的出现率大于女性，且差异具有统计学意义［25］。本实验研究结果为上颌窦分隔的发生率左右两侧近似，男女性别间无显著性差异。

《国际口腔种植学会（ITI）口腔种植临床指南》（第5 卷）［26］描述了上颌窦骨分隔的外科处理原则：如果该分隔将上颌窦腔完全分隔为2个或多个隔室或分隔高度相较于种植体长度更大，则在行上颌窦提升术时应将每个隔室分别开窗；若窦腔未被完全分隔或该骨分隔高度相较于种植体长度更小，则可先去除该分隔再行上颌窦提升术。在术前，应用CBCT 可以准确观测分隔方向及高度，提前制定手术方案，提高手术的成功率。

关于窦底小骨尖/嵴，目前尚未见相关研究报道，本实验研究观测了上颌窦底小骨尖/嵴的数量、部位及发生率，结果显示，窦底小骨尖/嵴最好发的牙位是M2，其次为M1，这与骨分隔好发部位完全一致，因此，在M1、M2 区进行上颌窦相关手术时，应格外注意上颌窦骨分隔及窦底小骨尖/嵴的存在，提前设计手术方案。另外，以上颌窦数为研究对象窦底小骨尖/嵴的检出率为36.0%，以人数为研究对象的检出率为50.2%，相较于上颌窦骨分隔，窦底小骨尖的发生率要高得多。这一结果提示在口腔临床实践中，窦底小骨尖/嵴较骨分隔更易发生，在实际操作中小骨尖/嵴亦会对手术造成影响，如在术中操作不慎或忽略该突起的存在，可能会造成上颌窦粘膜穿孔，引起并发症的发生，甚至导致手术失败。因此，术前全面了解小骨尖/嵴的存在及位置具有重要的临床意义。这也提示，在上颌窦提升术前，一定要仔细逐层观察术区CBCT 影像，在手术过程中更要将剥离器紧贴窦底骨壁，缓慢剥离窦底粘膜，时刻感受窦底骨壁是否有凸起存在，以防粘膜在骨突处穿孔，影响手术顺利进行。

5.结论

(1）当研究对象为上颌窦数，骨分隔的发生率为21.6%；当研究对象为人数，其发生率是28.8%；骨分隔最好发的位置在M2 对应上颌窦底区域；分隔方向以矢状向最多，占比67.6%。

(2）本实验通过对CBCT 影像资料的观察分析，首次研究了窦底小骨尖/嵴的发生率、好发牙位及其相关影响因素等，结果表明以上颌窦数为研究对象，窦底小骨尖/嵴的检出率为36.0%；以人数为研究对象，窦底小骨尖/嵴的检出率为50.2%，好发部位是M2，占比31.6%，之后依次为M1、PM2、PM1、M3，占 比 分 别 为27.0%、23.3%、9.2% 及8.8%，小骨尖/嵴的发生率远高于上颌窦骨分隔，在临床中应予以重视。

(3）术前通过对CBCT 影像资料的观察分析，可以对上颌窦骨分隔及窦底小骨尖/嵴做出准确评估，能够为上颌窦手术的路径及手术方式的选择提供依据。