肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征2例并文献复习

陈宠跃，黄晓庆，洪舒婷，李明凯，陈 达，郑泽翔，陈永如

(汕头大学医学院第一附属医院急诊重症监护室，广东 汕头 515041)

1 病例资料

病例1：患者男性，77岁，因“腹痛、乏力伴发热3 d”于2019年9月28日入院。患者3 d前出现腹痛、乏力，伴发热、头晕、呕吐。1 d前症状加重，伴寒战，后出现意识不清、气促。外院腹部CT提示肝占位，B超考虑肝脓肿可能性大，考虑病重转入汕头大学医学院第一附属医院急诊重症监护室。既往史：23年前因车祸行“左下肢截肢术”，高血压、糖尿病史10年多，平时口服降压、降糖药物治疗，血压、血糖控制不佳。入院查体：体温39.5℃，嗜睡，右侧瞳孔直径约2.5 mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔不规则，观察不清。全腹压痛，上腹部明显，无反跳痛，双肾区和肝区叩击痛。血常规：白细胞26.43×109/L，嗜中性粒细胞比例94.31%，血小板120×109/L；降钙素原132.27 ng/mL；C反应蛋白225.00 mg/L。血液生化：谷草转氨酶89 U/L，谷丙转氨酶49 U/L，白蛋白17.55 g/L，球蛋白19.97 g/L，总胆红素66.39 μmol/L，直接胆红素43.08 μmol/L，间接胆红素 23.31 μmol/L，葡萄糖 19.31 mmol/L，肌酐332 μmol/L，糖化血红蛋白7.88%。结合外院腹部CT及肝胆彩超结果，主要诊断考虑肝脓肿。请介入科医师会诊后行经皮肝占位穿刺，引流出咖啡色脓液，留取引流液、血液、尿、痰等进行培养，给予亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星联和替硝唑抗感染治疗。9月30日引流液培养结果：肺炎克雷伯菌(不耐药)。10月1日复查头、胸、全腹CT，结果提示肝右前叶下段占位，脓肿(图1)。抗感染治疗后患者炎症指标有所下降，生命体征稳定，但意识无法明显改善，左眼肿胀明显。10月10日行腰椎穿刺，脑脊液外观浑浊，潘氏试验阳性，有核细胞68×106/L，多个核细胞占90%，单个核细胞占10%，葡萄糖5.7 mmol/L，氯136 mmol/L，蛋白质2.29 g/L。10月18日进行头颅及眼眶磁共振检查，结果提示大小脑半球多发斑片、结节状异常信号影，考虑感染性病变可能性大，伴部分脓肿形成。左侧眼眶考虑感染性病变(累及眼球、球后视神经等)，见图2。修正诊断为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征，累及肝脏、血液、脑、泌尿系、眼等。明确诊断后给予美罗培南联合替加环素抗感染治疗，并予机械通气等高级生命支持。请眼科等相关科室会诊协助诊治，但因病情过重，治疗后患者仍呈浅昏迷状态，考虑预后较差，患者家属要求自动出院。

图1 全腹CT

图2 头颅及眼眶磁共振成像

病例2：患者女性，52岁，因“发热3 d，意识淡漠2 d”于2021年1月27日入院。患者3 d前出现畏寒、发热，最高体温40°C，2 d前开始出现意识淡漠，反应迟钝，于1月26日就诊于当地医院，查胸部CT考虑肺部感染，予亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星抗感染治疗后仍反复高热，遂转诊至汕头大学医学院第一附属医院急诊科。CT提示双肺少许炎症。扫描野肝内数个稍低密度结节和肿块，边缘稍模糊，较大者范围约3.9 cm×4.7 cm，其中肝左叶上段病灶内可见点状气体影及气液平面(图3)。拟“肺炎”收入呼吸科。既往“高血压、糖尿病”病史3年多，长期服用药物治疗，未监测血压、血糖。入院查体：嗜睡，查体欠配合，左眼球结膜出血，颈抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。肝区叩痛阳性，全身水肿。血常规：白细胞17.42×109/L，嗜中性粒细胞比例84.00%，嗜中性粒细胞绝对值14.63×109。C反应蛋白252.00 mg/L，降钙素原2.91 ng/mL。血液生化：谷草转氨酶20.00 U/L，总胆红素14.68 μmol/L，直接胆红素 5.38 μmol/L，间接胆红素 9.30 μmol/L，肌酐68.00 μmol/L。入院后行肝脓肿穿刺，可引流出暗黄色脓液。考虑患者感染重，意识不佳，不排除颅内病变，请急诊重症监护室会诊后于1月28日转科治疗。转科后给予美罗培南联和阿米卡星抗感染治疗。留取血、肝脓肿液培养，并送肝脓肿液、血液病原体进行新一代基因测序技术检测，结果提示肺炎克雷伯杆菌。肝脓液培养提示肺炎克雷伯杆菌(不耐药)。头颅CT检查提示右侧基底节区斑片状高密度影，大小约14 mm×10 mm，周围见低密度影环绕，占位效应明显，右侧脑室受压变窄，中线结构局部左偏；考虑脑出血，未排除合并其他。右额叶斑片状低密度区。右额颞部颅板下弧形稍低、稍高混杂密度影，宽约10 mm(图4A)。结合患者病史考虑脑脓肿伴右侧基底节区出血可能。期间患者反复出现癫痫，末梢血氧饱和度下降，加强镇静抗癫痫后行保护性气管插管。2月1日患者出现一侧瞳孔散大，复查头颅CT可见右额颞顶部硬膜下积液范围较前扩大(图4B)。请神经外科医师会诊后行右侧硬膜下脓肿钻孔置管引流术，可引流出黄色脓液，并留标本培养。硬膜下脓肿液培养提示肺炎克雷伯杆菌。虽予静脉联合局部抗感染治疗，但患者左眼感染逐渐加重，出现球结膜、角膜基质充血及水肿，前房积脓，请眼科医师会诊后考虑为眼内炎。2月3日患者家属考虑预后差，要求自动出院。出院诊断：肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征。

图3 胸部CT

图4 头颅CT

2 讨论

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是一种兼性厌氧革兰阴性杆菌，是社区和医院获得性感染常见的病原菌，在我国致病革兰阴性菌中位于第2位[1]。根据KP的生物学特性，可分为经典肺炎克雷伯杆菌和高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae， hvKP)。 hvKP目前尚无统一定义，最早于1986年由我国台湾以个案报道[2]而得到关注。后来hvKP的相关报道逐渐增多，主要以东亚为主，其他地区报道相对较少，但也有增多的趋势[3]。hvKP最常见的是引起肝脓肿，同时可随血流引起远隔器官感染。KP所致化脓性肝脓肿，同时出现菌血症或转移性感染如肺脓肿、眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等，称为侵袭性肝脓肿综合征[4]。

hvKP相关感染可发生在免疫健全的人群，但肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征更倾向于发生在有糖尿病基础的患者。研究认为糖尿病是肺炎克雷伯菌肝脓肿发生肝外感染的独立危险因素[5]。高血糖状态能促进定植在肠道系统的KP生长，同时糖尿病患者本身免疫力相对低下，这容易诱发内源性肝脓肿，进而造成肝外感染，可能与糖尿病患者血管内膜异常有关，使得细菌容易突破血脑、血眼屏障等，随血流造成多处感染[6-8]。临床工作中对于合并有糖尿病患者，如主诉为腹痛、发热，其他疾病无法解释时，应该警惕肝脓肿可能，及时行腹部CT或B超检查可进一步明确。如高度疑诊为肝脓肿，条件允许时应及时行穿刺引流，规范留置脓液进行血液培养。如培养结果为KP，应警惕肝外感染可能。另外积极控制血糖有利于防止细菌肝外传播。

本文2例患者均有糖尿病基础，除肝脓肿外均出现脑脓肿和眼内炎，肝脓肿液和血液培养均提示KP，肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征诊断明确。由于病原体毒力强，具有较高的致残和致死率，一旦诊断明确，尽快经验性使用抗生素，如考虑存在脑脓肿，可选用能透过血脑屏障的药物。本文2例患者确诊后均选用了以能通过血脑屏障的美罗培南为基础的抗感染方案，使用后白细胞、C反应蛋白、降钙素原等指标逐渐下降。除了全身性使用敏感抗生素，有条件者尽快行肝脓肿引流。经皮肝穿刺引流由于创伤小，效果确切，在临床上广泛应用，但有研究提示对于急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分≥15分的患者，肝切除术可能预后更好[9]。有脑脓肿者，早期或脓肿腔较小且无明显占位效应时，可单纯给予静脉抗感染治疗。抗感染治疗2周后，临床症状及影像学无明显改善者可考虑外科手术治疗。但无论是钻孔引流还是脓肿切除，均有可能造成继发性颅内广泛感染。本文2例患者均出现严重的脑脓肿，其中1例患者还合并脑出血，可能与KP对颅内血管内皮的直接侵袭有关。如患者诉有眼痛、视力下降时应警惕有眼内炎可能。因眼部症状往往不是主要临床症状表现而被忽视，但可造成失明等严重后果。静脉联和局部抗生素使用是治疗的基础，但对于严重眼内炎患者，往往需要眼科手术治疗。玻璃体切割术是目前比较有效的手术方式，既可以清除眼内病原菌以及炎性物质，还可处理眼后段病变，复位视网膜，减少眼内容摘除术及眼球摘除术，降低致残率[10-11]。综上所述，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿侵袭综合征在临床上往往容易被忽视，临床医师应提高警惕，尽早启动多学科协助治疗，早期干预，有助于提高患者的生存率，降低残疾率。