高频重复经颅磁刺激联合语言康复训练治疗脑梗死后运动性失语症的临床效果观察

杨泉，马贤聪，饶金柱，李芳，魏震宇，陈敬君

（广东省粤北人民医院 康复医学科，广东 韶关 512026）

0 引言

脑梗死是临床发病率、致残率较高的脑血管疾病，患者即使在得到治疗后仍可能残留后遗症，如感知觉障碍、肢体麻木、瘫痪、失语等。其中以失语症比较常见，患者表现为口齿不清、无法讲话等，这是由于脑部语言组织受损导致的，属于语言障碍综合征。脑梗死是失语症的最常见病因，急性脑梗死后失语症的发病率高达21%～38%[1]。运动性失语是常见的失语症状[2]，其以口语表达障碍最为突出，主要表现为说话费力且不流畅、语量少，会对人际交往能力、工作、生活产生较大的影响，导致负性情绪的发生。以往临床针对脑梗死后运动性失语症多采用语言康复训练，可取得一定的效果。随着科技的发展，越来越多的研究证实，经颅磁神经刺激（rTMS）在此类患者中具有较为理想的应用效果，也是目前操作简便、经济实用的一种治疗方法[3]。除使用rTMS 技术外，必要的语言训练也是需要的。为进一步分析语言训练基础上rTMS 技术的应用优势，本次以60 例患者为对象，设置两组对照试验，展开如下详细报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以60 例脑梗死并发运动性失语患者为对象，收治时间：2019 年2 月至2020 年8 月，分组方法：随机摸球分组，对照组、观察组各30 例。本次研究上报伦理委员会，获得批准。所有患者家属签署知情同意书。对照组男14 例，女16 例，年龄44～69岁，平均（55.61±5.36）岁。发病时间12～22d，平均（16.50±0.50）d。对照组男15 例，女15 例，年龄45～67 岁，平均（55.55±0.50）岁。发病时间12～21d，平均（16.45±0.50）d。两组发病时间、年龄等资料具有均衡性（P>0.05），可对比。

纳入标准：①入组患者均采用西医诊断参照《中国脑血管病防治指南》[4]中卒中的诊断标准，《失语症》[5]中失语症的诊断标准；均经头颅CT、MRI 检查明确诊断为脑梗死，均为初次发病，均经《汉语标准失语症检查法》评估为运动性失语症；②所有患者以汉语为母语，生命体征稳定且意识清楚。

排除标准：①拒绝参与研究者；②有脑血管破裂、高血压等合并症；③存在其他重要器官严重病变者；④合并有癫痫疾病者；⑤存在精神异常、痴呆、认知功能障碍的患者；⑥不符合rTMS 治疗指征的患者。

1.2 方法

两组均在常规抗血小板、改善循环、降脂、控制血糖、血压等治疗的基础上进行语言康复训练干预。对照组：语言康复训练。在患者病情和生命体征稳定后，利用交流促进疗法、功能性交往疗法、Schuell 刺激疗法等实施综合性语言康复训练。一对一语言康复训练包括动作、口语等方面，借助图片、实物协助患者进行视知觉、听、说、阅读、命名、复述等康复训练，配合使用计算机辅助治疗：汪洁的“汉语失语症心理语言评价与训练1.0”进行言语训练，30min/次，1 次/d，每5d 训练后间隔两天，连续干预3 周。观察组：在对照组基础上加用高频重复经颅磁刺激进行治疗。受试者取卧位,全身放松,采用武汉依瑞德CCY-1 型高频重复经颅磁刺激，使用8 字型线圈，将左侧大脑半球Broca 区对应的头皮区域作为主刺激区，颅骨表面、线圈刚好接触，即为相切关系，找到标记部位，两圆相交中心处放于标记部位，患者枕部、手柄为相互垂直关系，放置好线圈。用健侧肢体测试电位阈值，计算出该阈值的80%作为患侧肢体治疗强度，本次治疗参数设置为：5HZ，序列脉冲、刺激时间、间隔分别为10 次、2s、10s，重复次数80。每次刺激20min，每天1 次，每周5 次，连续治疗3 周。治疗中注意监护,确保线圈固定于标记位置。

1.3 评价指标及判定标准

（1）在治疗前、治疗3 周后对患者语言能力进行评估，采用失语症检查量表（CRRCAE）评估，分为听理解、复述、说、出声读、阅读5 项评估内容，单项总分100 分，评分与患者语言能力成正比。

（2）疗效标准。痊愈：患者语言功能恢复至发病前，或语言功能评分提高0%以上；显效：患者语言功能评分提高60%～90%；有效：患者语言功能评分提高30%～60%；无效：患者语言功能评分改善不足30%[5]。总有效率＝[（痊愈+显效+有效）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

数据录入用EXCEL 表格，数据计算用SPSS 21.0软件，计量资料（）-t,计数资料[n（%）]-χ2，组间有差异用P<0.05 表示。

2 结果

2.1 CRRCEA 评分比较

CRRCAE 评分两组相比，治疗前差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较得到，CRRCAE 评分在治疗后均升高（P<0.05）；治疗后组间治疗比较，CRRCAE 评分较高的为观察组（P<0.05）。见表1。

表1 比较两组的CRRCAE 评分（n=30，分）

2.2 疗效评估分析

与对照组相比，观察组治疗总有效率显著提升（P<0.05），见表2。

表2 疗效评估分析[n（%）]

3 讨论

失语症是一种获得性语言障碍，即患者后天获得的语言能力因大脑局部病灶致使语言能力发生损坏。运动性失语症又称为皮质运动性失语症，是脑梗死的常见后遗症[6]，该症状的发生与脑血管动脉粥样硬化闭塞导致脑缺血坏死并累及优势半球额下回有关[7]，会给患者的正常生活、工作带来较大的困扰，因此及时进行语言康复训练十分重要。

CRRCAE 量表是目前临床上常用的语言能力评估量表，借鉴日本相关评估量表设定，符合中国患者的语用规则、语言环境，在脑梗死后失语症患者评估中，具有较高的效度和信度[8]。本研究结果显示，治疗组治疗后CRRCAE 听理解、复述、说、出声读、阅读评分均高于对照组（P<0.05）说明观察组患者经过高频重复经颅磁刺激联合语言康复训练治疗后语言功能得到了显著改善。

语言康复训练中通过多种疗法进行综合康复训练，能够促进患者神经系统机能代偿，以及充足刺激与语言有关的某一皮层，利用残存的语言功能促进皮层语言功能的重建及转移[9]；同时通过图片、实物可将视听觉与语言表达联合起来进行康复训练，促使刺激的连锁反应增加，进而改善患者发音困难、听力理解、复述等情况。

在正常人的脑组织中，脑皮质双侧有生理性的交互抑制行为，在这种行为下，脑组织双侧功能和平共存。当左半球受损后，位于其上的语言功能区随之受损，同时右半球功能不受约束，导致皮层过度激活，左右半球交互抑制失衡，左侧受抑制水平上升，进一步使患者语言功能下降[10]。在众多学者报道中指出，若想治疗语言障碍必须提高左半球的兴奋性，因此高频的rTMS 技术成为首选方法，且多数试验结果均证实，rTMS 刺激下，患者左半球脑组织兴奋性增强，这对患者语言功能的恢复非常有利[11]。本研究在语言训练的基础上，使用rTMS刺激疗法，结果显示患者的语言功能恢复良好，效果远超对照组（P<0.05），同这些研究具有一致性。有研究显示[12-13]高频rTMS 临床疗效显著，用于脑卒中失语症患者，在rTMS 刺激下脑组织周围白质显著增多，这与刺激使突触兴奋有关，通过刺激神经突触的传导，达到调节皮质层功能的目的。在Dammekens 等[14]的报道中，用脑梗死失语症患者为对象，经过rTMS 刺激发现，患者听理解、命名能力明显得到提升，左半球、右半球交互抑制性逐渐恢复正常，同时rTMS 刺激还能促使脑白质结构更加完整[15]。失语患者是有自我恢复的可能的，rTMS 刺激只不过是将患者语言功能的恢复提前，加速患者的康复，促使患者恢复健康的生活状态。

本文研究数据显示，观察组患者治疗后的CRRCAE 评分明显升高，且临床总有效率更高，较好地说明了语言康复训练联合高频重复经颅磁刺激治疗脑梗死后运动性失语症的效果显著。

综上所述，语言康复训练与高频重复经颅磁刺激联合治疗脑梗死后运动性失语症患者可促进患者语言功能的恢复，适合在临床中推广应用。