经阴道单孔腹腔镜在子宫输卵管/附件切除术后快速康复中的优势

朱家玮，朱莉，梁宗文，陈赛玲，赵曼曼，方楠，王芳，段萍

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 妇产科，浙江 温州 325027

妇科手术方式经历了从最传统的开腹到腹腔镜，这个转变在保证手术效果的基础上减少创伤，降低围手术期的应激效应。与传统腹腔镜比，经脐单孔腹腔镜手术具有取标本方便的优势[1]，但其仍会在腹部留有微小瘢痕，引起脐部创口感染，甚至创口疝等。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）是指通过患者口腔、胃和阴道等自然腔道进入盆、腹腔实施手术，术后瘢痕隐藏。这一概念提出后，经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal edoscopic surgery,vNOTES），也称为经阴道单孔腹腔镜手术，在子宫及附件切除术中得到了应用[2-3]。

加速康复外科（enhanced recovery aftre surgery,ERAS）指通过一系列的围手术期优化处理，达到早下床，早排气，早恢复，早出院，使患者达到快速康复的效果[4]。近年来，ERAS逐渐进入了妇科手术的视野。本研究在应用ERAS措施的基础上，回顾性分析经阴道单孔腹腔镜、经脐单孔腹腔镜及传统腹腔镜中哪种手术入路在患者减少手术应激及术后快速恢复上更具优势。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年9月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院行子宫附件/输卵管切除手术的患者。纳入标准：①经妇科超声、磁共振、CT或细胞学确诊的妇科良性肿瘤患者；②子宫小于孕3个月大小，无生育要求；③符合腹腔镜下子宫附件切除手术的适应证；④患者或家属签署手术知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤患者；②曾修补脐疝的患者；③凝血功能障碍者；④严重脏器功能障碍者；⑤因急诊入院施行手术的患者。共入选115例患者，包括经阴单孔组46例，经脐单孔组23例，传统组46例。三组一般资料具有可比性（见表1）。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法 三组患者入院后完善相关检查，积极术前准备，在采取膀胱截石位后常规留置导尿。消毒铺巾，头低脚高倾斜30°，全身麻醉后再行手术。手术完成后立即拔除导尿管，不留置腹腔引流管，术后嘱患者早进食，早下床，多活动。所有手术均由妇科副主任医师以上能够熟练进行腹腔镜操作并且有阴式手术经验的医师实施。

1.2.1 经脐单孔组：置入窥阴器，消毒阴道，置入举宫器，打开脐孔向上下扩大至3 cm后置入切口保护器，放置单孔平台，将腹腔镜探头插入通道并固定，打开气腹开关，使压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查盆腹腔脏器，再次评估子宫及双附件切除在经脐单孔腹腔镜下操作的可行性，处理双侧附件，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切子宫血管及宫旁组织，沿着阴道穹隆部环形切除子宫，经阴道取出子宫及附件，连续缝合阴道残端，缝合脐孔下方筋膜，皮内缝合脐孔。见图1和图2。

图1 经脐单孔腹腔镜下分离宫旁组织

图2 经脐单孔腹腔镜下缝合阴道残端

1.2.2 经阴单孔组：宫颈钳钳夹并牵拉宫颈组织，宫颈四周注射水垫，在膀胱反折腹膜上方0.5 cm处环形切开宫颈上方黏膜层，逐步上推膀胱及直肠，打开膀胱子宫反折腹膜或子宫直肠反折腹膜，分别钳夹两侧宫骶韧带及主韧带后离断，阴道内置入单孔平台，内环超过腹膜残端，连接气腹，压力维持在12～14 mmHg。凝切子宫血管及宫旁组织，处理双附件，经阴道取出子宫及附件标本，连续缝合关闭盆腔腹膜及阴道黏膜。见图3和图4。

图3 经阴单孔腹腔镜下分离宫旁组织

图4 直视下缝合阴道残端

1.2.3 传统组：置入窥阴器，消毒阴道，置入举宫器，脐孔处切开10 mm，长套管穿刺入腹腔，置入腹腔镜探查，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，左髂前上棘偏上约4 cm 处穿刺，穿刺口约5 mm，右侧同法，左上腹再予穿刺5 mm，处理双附件，打开膀胱反折腹膜，离断子宫血管及宫旁组织后，沿阴道穹隆完整切除子宫，经阴道取出子宫及附件标本，连续缝合阴道残端，缝合脐孔处筋膜，皮内缝合脐孔，简单缝合其余穿刺孔。

1.3 观察指标及随访 能够体现术后快速康复，减少手术应激，加快出院的指标为该研究的主要观察指标，包括了术后第1次下床时间，术后第1次肛门排气时间，术后24 h和术后48 h的NRS疼痛评分（0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，睡眠不受影响；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒），术后住院时间，腹胀、恶心、呕吐发生率。次要观察指标包括了手术持续时间，手术总出血量，术后发热率（手术后体温大于38 ℃定义为术后发热[5]），住院总花费，术后30 d、术后6个月、术后1 年来院随访时填写的创口美观度评分，即患者自我报告（patient reported outcome，PRO）的创口美观度，评分用视觉模拟量表（visual analogue score,VAS）表示（0～10分，0分表示最差，10分表示最好），术中及术后并发症。附加指标是腹腔镜术后患者立即拔除尿管后排尿情况的数据，包括术后第1次排尿时间，术后尿潴留率（B超测量排尿后残余尿量大于150 mL定义为术后尿潴留[6]），尿路感染率（出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状同时伴有尿培养结果阳性），排尿困难发生率。

1.4 统计学处理方法 使用SPSS24.0进行分析。计量资料若满足正态分布采用±s表示，非正态分布用M（P25，P75）表示；多组比较视情况采用方差分析或秩和检验，两两比较采用Bonferroni法。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要观察指标比较 由表2 可见，经阴单孔组首次排气时间最短，术后住院时间最短，术后 24 h疼痛评分最小，术后48 h疼痛评分最低（均P＜0.05）。对于首次下床活动时间，经阴单孔组和经脐单孔组差异无统计学意义（P＞0.05），但均短于传统组（P＜0.05）。术后三组恶心、呕吐、腹胀发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组主要观察指标指标比较

2.2 次要观察指标比较 经阴单孔组及经脐单孔组的手术时间均较传统组长（P＜0.05），与经脐单孔组比，经阴单孔组手术费用低，但和传统组比费用更高（均P＜0.05）。在发热发生率及出血量方面三组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后30 d全部患者均来院随访，术后6个月有106例患者来院随访（经阴单孔组44例，经脐单孔组22例，传统组40例），术后1年有101例患者来院随访（经阴单孔组42例，经脐单孔组21例，传统组38例），结果均表示经阴单孔组创口美观度评分最高（P＜0.05）。经阴单孔组中1 例患者发生膀胱损伤，在术后2 周时出现尿频尿急、阴道排液症状，再住院后予拆除阴道缝线、留置尿管及抗生素抗感染等治疗后出院；1例经脐单孔组患者在术后2 d发生了肠梗阻，通过低位灌肠后好转出院，三组间并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组次要观察指标指标比较

2.3 附加指标比较 经阴单孔组及经脐单孔组的自主排尿时间均短于传统组（P＜0.05），三组尿潴留率、尿路感染率及排尿困难发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 术后立即拔除尿管后排尿情况

3 讨论

NOTES在国外目前已经广泛用于子宫附件手术，在国内应用尚未普及。对于有多次腹部手术史，可能存在盆腔粘连尤其是脐孔处粘连的患者可以优先考虑vNOTES[7-8]。NULENS等[9]也证明了这一点，对有剖宫产史、肥胖、未生育过、大子宫的患者，vNOTES技术可以安全有效地替代腹腔镜或剖腹手术。术后疼痛轻和体表无痕是vNOTES的特有优势，可使患者更快恢复正常活动，伤口或腹壁感染少，能更早出院，提高生活质量[10]。对于未脱垂的患者，阴式手术对双附件的探查较难，在切除附件方面有一定缺陷，且在手术中过分牵拉子宫和宫颈会增加对盆底肌肉的负荷和韧带的松弛，可能增加术后的阴道前后壁以及穹隆处脱垂发生率[11-12]，而vNOTES因为可以在直视下进行切割，对于双附件、输尿管和上腹部脏器的探查更有优势，经阴道单孔腹腔镜被认为是可视下的阴式手术，无需靠向下牵拉暴露视野，减少了对韧带的拉伸，从而减小盆底脱垂的风险，充分发挥了单孔腹腔镜的优势，克服了普通阴式手术的缺点。且vNOTES体表无瘢痕，既可满足爱美女性的需求，又能减轻术后疼痛，加快术后恢复速度[13]。2014年LEE等[14]认为，在良性子宫疾病施行vNOTES子宫切除术是可行并且安全的，2018年TEMTANAKITPAISAN等[15]将不同大小子宫分组，认为质量≥1 000 g的大子宫也不会增加并发症的发生率，所以vNOTES切除各种大小的子宫是安全可行的。2019年LI等[16]通过对含628例患者的33个研究进行回顾性分析，结果发现vNOTES已在一系列妇科手术中成功完成，证明了vNOTES作为妇科手术方式的可行性。

随着ERAS理念的逐渐深入和微创事业的发展，国际ERAS协会在2016年首次对ERAS措施进行规范化总结，公布了妇科ERAS应用指南[17]，2019年又对该指南进行更新，体现了对快速康复的重视[18]。近年来研究表明，ERAS可以很大程度地缩短患者肛门排气及下床时间，进而达到快速康复的效果，大大减轻了患者手术应激及术后创伤，提高了患者的综合满意度。WIJK等[19]研究亦表明ERAS措施的广泛应用提高了患者手术后的依从性，明显缩短了住院时长，加快了出院速度，降低了并发症。本研究三组子宫附件切除患者均在围手术期采用了ERAS护理手段，最大程度地保证了患者的术后早恢复，在此基础上，我们发现经阴单孔组首次下床、首次排气时间及术后住院时间最短，术后疼痛亦最轻，且经阴单孔组创口美观度评分最高，而在发热、腹胀、恶心呕吐方面与其他组无明显差异，说明vNOTES相较其他两种术式更具优势。经阴道和经脐同样都是单孔入路，但经阴单孔组疼痛评分明显低于经脐单孔组，原因可能是由于vNOTES只有阴道残端处一个切口，而经脐单孔除了阴道残端切口外，还需一个脐部辅助切口，这凸显了经阴道单孔手术入路的独特优势。BAEKELANDT等[20]的研究也表明，与传统腹腔镜相比，vNOTES组术后7 d使用的镇痛剂量明显减小。这些结果表示vNOTES在患者术后恢复、减轻疼痛及美观度方面均具有很好的优势。BAEKELANDT等[21]的一项单中心单盲研究将70名女性随机分配到传统组和vNOTES组，结果证明了vNOTES子宫切除术与传统腹腔镜子宫切除术一样成功，且没有增加中转开腹率，平均术后住院时间仅为0.8 d，这也为未来发展日间子宫切除手术奠定了基础。

在2021年BAEKELANDT等[22]的研究中，随访的1 000例vNOTES手术患者中最常见的并发症是膀胱损伤，在本研究中，经阴单孔组有1例发生膀胱损伤，但因为本研究样本量不大，尚不能说明vNOTES会增加膀胱切开的风险，且vNOTES并不增加尿路感染及尿潴留的风险。

此外，和传统组相比，经脐单孔组及经阴单孔组的手术时间更长，这也是阻碍单孔腹腔镜手术广泛实施的主要原因。单孔技术因为光源和器械集中于一个切口，操作空间相对狭小，加上局限的腹腔镜视野，在腹腔内和腹腔外均会发生光源和器械之间相互干扰，从而加重了筷子效应，对于稍复杂的手术动作例如镜下缝合以及打结的难度提高，从而使手术时间偏长，这也是单孔腹腔镜手术的学习周期比传统腹腔镜较长的主要原因[23]。而对于操作过程较简单的附件手术，尤其是单纯附件切除手术，学习周期短，手术时间也相对短，与传统腹腔镜差异不大[24]。BAEKELANDT等[20]认为对于简单的输卵管切除术单孔腹腔镜手术有望取代传统腹腔镜手术方式。

在保证手术效果、不增加并发症基础上，快速恢复对患者来说是重要一环。创伤越小，恢复越快，单孔腹腔镜手术随着时代快速发展，机器人经阴道单孔腹腔镜手术也得以成功实施[25]，表明随着科技进展，vNOTES联合机器人手术可能是妇科外科手术的未来发展趋势。

综上所述，vNOTES子宫附件切除术患者术后下床早，疼痛轻，排气早，出院早，切口美观度高，与经脐单孔腹腔镜及传统腹腔镜相比更符合快速康复理念，是未来发展日间子宫附件切除术的潜在力 量[21]。本研究结果或能鼓励更多的医师实践该手术，努力减少外科手术的创伤，尽力开拓微创手术的潜在优势，为患者实施微无创手术积累更多的经验。