清病灶正本源的长效治理之策

杨智淋

近日，据甘肃省医保局消息，由甘肃省联合陕西省组成省际联盟开展的药品集中带量采购结果公布，中选价格较基准价平均降幅达58.73%，其中，用于呼吸系统平喘的二羟丙茶碱注射液降幅更是达到了99%，集中带量采购的威力再次显现。

事实上，近年来，从药品到医疗器械再到检验试剂，集中带量采购越来越趋于规模化和常态化。通过集中带量采购以量换价，对症纠治医院与医药供应商相互勾兑引发的高价采购、利益输送等乱象，正成为治理医疗领域腐败的一种新选择。

以集中采购“鲇鱼效应”重塑医药采买逻辑

据国家组织药品联合采购办公室发布的数据显示，我国常用药价格高达国际主要国家平均价格的2-3倍，与此同时，主流医药企业销售费用占销售收入比重近40%，明显高于其他消费品行业。

一名长期观察医药采购的业内人士指出，畸高的销售费用很大部分用于对医院及医生的攻关。为了争夺市场份额，很多药企及其经销商往往采取回扣、返点等形式，向医院推销高价药。价格越高的药品，利润空间越大，这又反向导致药价愈发趋高。

这一点，从近年来查处的一系列医疗领域腐败案件也可以证实，药品及耗材采购历来都是问题高发区。

为斩断医药采购中的灰色利益链，自2018年开始，国家医保局就会同有关部门按照“招采合一、量价挂钩”的原则，积极推进药品集中带量采购。

根据国家医疗保障局发布的数据显示，目前已实施五批国家组织药品集采，共覆盖218种药品，中选药品平均降价54%，节约药品费用已达1500亿元。

降价之所以可行，据国家医疗保障局的分析，主要在于通过带量采购“确保使用”，降低企业营销费用;医保支付确保回款，减轻企业资金成本;中标产品以价换量，通过规模效应稀释成本增大利润等因素有关。

虽然集中采购药品的降价幅度相当大，但往往传递至群众端的效果并不是那么强烈。

据熟悉医疗行业的专家分析，一方面，这与集采的规模仍然有限相关，目前，集中采购的药品只有200多种，但常用药品就有2000多种。另一方面，同类药品之间具有一定的可替代性，医生在用药时，往往需要根据不同患者的实际情况酌情选用合适的药品，这种操作上的弹性，有可能就导致医生用经销商推荐的贵药来替代集中采买的便宜药，以收受“好处费”，从而在终端导致国家降药价惠民生的努力落不到实处。

对于集中采购之外的药品，按照政策规定，公立医院购药都需要经过省级药品采购平台。由于早在2015年6月1日，我国就对大部分药品取消了政府定价，药价更多基于市场竞争而形成。

“因此，省级药械采购平台更多是一种服务性平台，并不存在直接定价的权力。”四川省药械招标采购服务中心主任赵应成说，以四川平台为例，只要供应商报的是全国最低价，所报药品又成功在5个省级平台挂网销售，就可以参与进来，平台最终所确定的价格是最高限价。

当然，这并不意味着监管乏力。据赵应成介绍，通过对横向的同类药品以及纵向单一药品的价格变化进行持续追踪，超出一定幅度平台就会发出警示。相关监测情况形成月报信息后，会送达省医疗保障局和省纪委监委，由其根据后续调查情况作出相应处理，以此倒逼医药企业和医疗采购单位合理定价、规范采购。

在四川省卫健委医政医管处副处长刘莉看来，除了摸清明面上的价格异动情况外，还是要在充分尊重市场定价的基础上，通过压缩中间流程和环节，尽可能挤压药品定价中的水分。

“如果一种药品出厂价是5元，最终销售价是10元，抛开必要的成本和合理的利润，能够用于利益输送的空间就很小了。”刘莉说。

专业人士认为，在做好现有价格监管的同时，从长远来看，还是要尽可能提高集中带量采购的覆盖面，从源头上推动药品、耗材、检测试剂等价格的降低，从而产生打击医疗腐败、降低就医成本的效果。

既要堵“后门”也要开“前门”

“我不拿这个钱，其他医药代表就把这个钱拿走了，药价又不会因我不拿而降低。”当纪检监察机关向某医院医生了解收回扣问题时，该医生坦言。

正是在这种心理的作用下，一些医生并没有把收回扣视为严重违规行为，甚至还觉得这是一种对自己医疗技术服务的补偿。

除了故意输送利益产生的腐败问题外，由这种认知上的差异而产生的事实性腐败行为并不鲜见。

医院是医疗行为发生的主阵地，也是医疗腐败行为的易发场域，医院及医务人员群体是治理医疗腐败中不可忽视的重要群体。

對于上述认知性问题，有专家建议，要制定医务人员行为规范和负面清单，明确界定医疗服务过程中哪些行为属于腐败行为，亮明医务人员行为的底线红线。同时，在堵住利益输送的“后门”时，也要打开提高医务人员收入的“前门”。

成都市第四人民医院院长陈勇对此也表示认同，在他看来，培养一名合适的医师往往需要十余年的时间，诊疗行为又是一项体现高度专业性的服务行为，应该考虑到一些医师尤其是年轻医师的现实生活难题，把专业技术水平收入和医生价值体现出来。

不只是医生，同样面临尴尬处境的还有医院。在我国，公立医院的收入主要由财政收入和医疗收入两部分构成，其中，医疗收入又占了绝大部分比例。与之相对应的是，医务人员的收入主要靠医院医疗收入所带来的绩效工资。由此，在此前的医疗实践中，无论是医院还是医生都具有较强的创收冲动。

改变正在发生。据国家医疗保障局公开回应消息显示，国家医疗保障局将出台结余留用政策，集中带量采购节约的医保资金，经考核后将按一定比例由医疗机构留用，主要用于提高医务人员待遇。

而历时四年多、影响更为深远的《关于公立医院薪酬制度改革的指导意见》也于近日印发。

允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励等“两个允许”政策，正体现出关注医技本身、关爱医师群体的积极效果。

除上述保障性举措外，在一名市纪委书记看来，这个开“前门”不应只体现在待遇上，更要体现在任职流动上。

该纪委书记坦言，从近年来查处的医疗腐败案来看，不同于党政干部，医院系统的流动率相对较低，不少落马的医院领导干部长期在一个岗位上任职，短则几年，长则数十年，在这样的环境下难免会受到各种利益的诱惑和腐化。

“加强医院系统干部任职交流，既是打击腐败的有效举措，也是对干部的关爱和保护，更有利于干部的培养。”该纪委书记说。

从全域视野系统纠治腐败问题

近日，中央纪委国家监委会同中央组织部等部门联合印发《关于进一步推进受贿行贿一起查的意见》，其中，明确要求坚决查处教育医疗等领域中的行贿行为。

严查行贿问题正成为打击医疗腐败的重要抓手。一名长期参与医疗腐败案件查办的纪检干部告诉记者，医疗腐败案件的发生既与一些医院内控机制不够健全、个别医务人员贪欲膨胀有关，更与医疗供应商的疯狂“围猎”密不可分。

正是在这种利益“围猎”之下，不少医院的领导干部和科室医生逐渐沦为医药商人的同谋，形成事实上的利益共同体。行贿行为也由此成为医疗腐败现象多发的外部诱因。

在业内相关人士看来，此次中央纪委等多部委发文强调要严查行贿行为，也标志着医疗腐败治理进入了一个内外兼治的新阶段。

除了严查行贿行为以外，四川省卫健委一名干部认为，还应站在全局视野，统筹考虑与医疗行业相关的各类主体，从全链条系统治理的高度对医疗腐败问题进行综合施策，避免只治一点而失之一面，以形成管长远的长效机制。

完善制度机制无疑是管长远的必要条件，但在曾发生医疗腐败窩案的阿坝州人民医院党委书记潘华看来，随着近年来以案促改工作的深入进行，现在的问题不是没有制度机制，而是没把这套制度真正落实到位，制度的刚性和约束力还没有立起来，以至于让贪腐分子钻了空子。

“这里面既与惩戒机制的缺失有关，从另一层面也说明医务人员不想腐的思想自觉还没有形成。”潘华说。

四川省一家三甲医院纪委书记坦言，在医院内部通过强震慑、健机制、常提醒，推动医务人员逐渐养成不想腐的意识固然重要，但更重要的还是要从整个医疗系统乃至全社会的层面形成拒腐防变的思想意识，通过社会大系统与医疗小系统的良性互动，好的风气才能逐渐形成和巩固发展。

既要靠制度管住人和权，更要靠思想意识形成拒绝腐败的行动自觉，在专家看来，这无疑是一个长期的过程。