超声引导下收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞对老年全膝关节置换术后镇痛及炎症反应的影响

陈俊峰 李艳 赵宁 刘慧玲 邵新学

河南郑州市第三人民医院疼痛科 郑州 450000

膝关节疾病作为老年人群常见病，发病率高、病情迁延进展，严重影响患者运动功能，给患者晚年生活质量带来严重影响[1]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前临床上治疗膝关节疾病常用的手段，在重建病损膝关节、改善运动功能及缓解疼痛等方面发挥重要作用[2]；但手术创伤大、术后疼痛剧烈，不利于术后功能恢复，且可能会增加老年患者心脑血管事件发生风险[3]，同时部分可能会出现认知功能障碍[4]。因此，良好的围术期镇痛对行TKA治疗的老年患者尤为重要。超声引导下神经阻滞作为近年来应用于临床的镇痛技术，具有精确性高、损伤小、镇痛效果好、并发症少等优点而广为临床医师接受[5]，有报道[6]将超声引导下收肌管阻滞应用于老年TKA镇痛中效果肯定。但该技术无法阻滞深部的膝关节神经，对膝关节后部疼痛作用效果有限。亦有研究报道[7]，膝关节囊后间隙阻滞可对膝关节后方深部神经产生阻断，减轻疼痛。本研究将超声引导下收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞应用于老年TKA中，观察其对患者镇痛及炎症反应的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究通过医院伦理委员会批准，选取2017-06—2019-12在我院择期行脊椎-硬膜外联合麻醉下TKA治疗的老年患者。纳入标准：年龄>60岁的初次手术者；均为单侧膝关节骨性关节炎；符合TKA手术适应证；患者均签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：心肝肾等重要脏器严重功能障碍、凝血功能障碍、无法正常沟通、有既往开放式膝关节手术史、对麻醉药物过敏，以及有癫痫病史和酗酒史者。共纳入98例，依据随机数字表法分为收肌管组和联合组。

1.2方法

1.2.1 超声引导下神经阻滞 术前禁饮、食8 h，入室后开放静脉通道，对血压、心电图、血氧饱和度进行监测。局麻下行桡动脉穿刺，行有创动脉压监测。收肌管组：患者仰卧位，患肢稍外旋，消毒、铺巾。使用成都思多科医疗科技有限公司生产的高频线阵探头对大腿中部偏内侧部位观察，对股骨、股动脉、缝匠肌、隐神经等进行辨认。按照平面内技术，将22 G神经阻滞针从股动脉外侧缝匠肌深面刺入，直抵三角形高回声区域。回抽无血后，先将少量生理盐水注入，观察是否沿隐神经周围扩散。随即将20 mL的0.33%罗哌卡因注入。联合组：患者采取仰卧位，行超声引导下收肌管阻滞，方法同收肌管组。随后，膝关节屈曲呈90°，消毒、铺巾，使用高频线阵探头对腘窝中央处观察，依次对股骨、半膜肌、腘动脉及静脉、坐骨神经等进行辨认。按照平面内技术，将22 G神经阻滞针由膝关节前内侧往后外侧进针，直达腘动脉和股骨间，针尖和腘动脉间距离在1～2 cm时，回抽无血，将15 mL的0.33%罗哌卡因注入。

1.2.2 麻醉方法 2组患者均在神经阻滞完成后，采用脊椎-硬膜外联合麻醉。侧卧位行L3～4间隙穿刺，回抽见清亮脑脊液流出为成功标准，将1.8 mL的0.75%布比卡因用脑脊液稀释至2 mL，经穿刺针缓慢推注。所有操作均由同一组医师完成。2组患者术后均行静脉自控镇痛(PCIA)，配方：用生理盐水将舒芬太尼100 μg和昂丹司琼16 mg稀释至100 mL。背景量2 mL/h，PCA量2 mL/次，锁定15 min，持续48 h。若VAS评分>5分，则给予20～40 mg帕瑞昔布钠补救镇痛。

1.3评价指标(1)分别于术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)和72 h(T5)时，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者静息时和活动时VAS评分。(2)记录2组患者第一次补救镇痛时间、补救镇痛次数、48 h舒芬太尼使用量及首次下床活动时间。(3)分别于T2、T3、T4和T5时，使用徒手肌力法[8]测定股四头肌肌力。使用量角器测量膝关节活动度。(4)分别于术前(T0)、T1、T3、T4和T5时，抽取静脉血5 mL，离心保留血清，使用放射免疫法检测血清中白细胞介素-6(IL-6)和IL-10水平。试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，所有操作均按试剂盒说明在标准实验室完成。

2 结果

2.1基线资料2组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.22组患者VAS评分情况联合组T1～T3静息时和活动时的VAS评分均低于收肌管组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组患者T4和T5静息时和活动时的VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者静息时和活动时不同时点VAS评分比较分)

2.3术后镇痛效果联合组患者第一次补救镇痛时间长于收肌管组，而补救镇痛次数、48 h舒芬太尼使用量和首次下床活动时间均少(短)于收肌管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后镇痛效果

2.42组患者股四头肌肌力和膝关节活动度2组患者T2～T5时股四头肌肌力、T5时膝关节活动度差异均无统计学意义(P>0.05)。联合组患者T2～T4时膝关节活动度高于收肌管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者股四头肌肌力和膝关节活动度

2.52组患者血清IL-6和IL-10水平2组患者T0和T5时血清IL-6和IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05)。联合组T1～T4时血清IL-6和IL-10水平低于收肌管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不同时点血清IL-6和IL-10水平

3 讨论

TKA作为一种安全、有效的膝关节疾病治疗手段而被广泛应用于老年患者；但该手术创伤大，术后疼痛剧烈，在一定程度上对患者早期运动功能恢复产生了不良影响[9]，同时会延长患者住院治疗时间，增加了经济负担[10]。因此，筛选良好的镇痛方案对促进患者术后康复及减轻经济负担具有重要意义。TKA术后常规镇痛方式包括口服镇痛药、硬膜外镇痛、自控静脉镇痛、坐骨神经阻滞和股神经阻滞等，虽然这些方法在一定程度上可减轻术后疼痛，但药物全身不良反应多，且对患者肌力产生影响或产生运动痛，均不利于患者术后早期恢复[11]。基于此，对TKA镇痛方案的选择不仅要考虑镇痛效果，更应考虑对肌力恢复的影响。

收肌管又名Hunter管，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成，对该区域阻滞可实现股内侧肌神经及大部分皮神经、隐神经、闭孔神经后支及少数前支控制区域镇痛[12]。有研究指出[13]，与股神经阻滞相比，收肌管阻滞对股四头肌等运动肌群影响小，有利于患者早期下床活动。但该阻滞方法对膝关节深部神经阻滞镇痛效果有限，无法缓解TKA操作带来的膝关节后部疼痛，不利于膝关节伸展活动，从而对早期运动功能恢复产生不利影响[14]。随着研究深入，有研究[15]指出，膝关节囊后间隙阻滞可通过对腘窝区域的胫神经、腓总神经和闭孔神经后支的关节支产生阻滞，而对膝关节后部疼痛有良好的镇痛效果，亦不影响胫骨和腓神经的运动分支，从而对肌力无影响。本研究结果显示，2组患者T2～T5时股四头肌肌力差异无统计学意义，联合组患者T2～T4时膝关节活动度高于收肌管组，差异有统计学意义，说明超声引导下收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞不会对股四头肌肌力产生影响，而且有利于膝关节早期活动度的提高。

本研究结果显示，联合组静息时和活动时T1～T3时VAS评分均低于收肌管组，差异有统计学意义。说明超声引导下收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞有更好的早期镇痛效果。联合组患者第一次补救镇痛时间长于收肌管组，而补救镇痛次数、48 h舒芬太尼使用量和首次下床活动时间均少于收肌管组，差异有统计学意义。提示联合阻滞镇痛效果更为完善，可减少术后补救镇痛及阿片类镇痛药物使用量，促进患者早期下床活动，与有关研究报道结果相一致[16]。TKA术后炎症反应可增加围术期并发症发生风险，对患者预后产生不良影响。IL-6作为一种重要的促炎因子，其水平与创伤、疼痛等严重程度正相关，且亦是机体急性应激反应敏感标志物。而IL-10是重要的抗炎因子，可通过抑制IL-6的释放而起抗炎功能[17]。本研究结果显示，联合组T1～T4时血清IL-6和IL-10水平低于收肌管组，说明联合阻滞可有效降低机体术后早期炎症反应。2组患者静息时和活动时T4和T5时时VAS评分、T5时膝关节活动度，以及T5的血清IL-6和IL-10水平差异均无统计学意义，其原因可能与单次膝关节囊后间隙阻滞仅能维持12 h左右有关[18]。连续置管阻滞或可满足术后长时间镇痛，但膝关节囊后间隙阻滞距离手术和血管位置比较近，发生感染风险较高，尚待进一步开展研究进行风险评估。

综上所述，超声引导下收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞应用于老年TKA术后镇痛效果良好，可减少阿片类药物使用量，促进膝关节功能恢复，降低机体炎症反应水平。鉴于本研究样本量有限，且仅对患者TKA术后3 d的情况进行了观察比较，对患者长期预后的影响仍需进一步开展大样本前瞻性研究。