乳腺癌新辅助化学治疗后微钙化的变化与治疗反应及病理的相关性分析

冯洁萍?万芸

【摘要】目的 探討乳腺癌内微钙化与病理类型、新辅助化学治疗（NACT）反应的相关性，微钙化的改变模式与治疗反应的相关性。方法 回顾性分析接受NACT的103例患者共106例局部晚期乳腺癌，分为微钙化组与无微钙化组，比较2组病例的乳腺密度、病灶大小，X线片内是否腋下淋巴结增大、肿瘤的分期、组织学类型、组织学分级、病理分子分型以及对NACT反应间的差异。结果 106例乳腺癌中，含有微钙化49例（46.2%），无微钙化57例（53.8%）。微钙化组与无微钙化组在乳腺密度、X线片内是否腋下淋巴结增大、肿瘤分期、组织学类型、病理分子分型[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）]、组织学分级比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。微钙化组乳腺癌患者的病灶直径大于无微钙化组，2组对NACT的治疗反应比较差异有统计学意义，无微钙化组的完全缓解率较高（P均< 0.05）。微钙化组乳腺癌患者中，不同病理分子分型如ER阳性者与阴性者、PR阳性者与阴性者、HER2阳性者与阴性者以及不同治疗反应者在NACT前后微钙化的范围与分布密度变化比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 有微钙化与无微钙化的乳腺癌病例对于NACT反应有差异，无微钙化者较易获得完全缓解。NACT后微钙化的范围和分布密度会出现变化，但该变化与治疗反应及乳腺癌病理分子分型可能无关。

【关键词】乳腺癌;钙化;新辅助化学治疗

Correlation analysis between mammography microcalcification and molecular pathological classification and tumor response after neoadjuvant chemotherapy Feng Jieping， Wan Yun. Department of Radiology， Guangdong Province Traditional Chinese Hospital， Guangzhou 510020， China  Corresponding author， Wan Yun， E-mail： 731057227@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the correlation between the presence of microcalcification on mammography， pathological pattern and tumor response after neoadjuvant chemotherapy （NACT） and explore the correlation between the changing patterns of microcalcification before and after NACT and tumor response. Methods Clinical data of 103 patients （106 cases） who received mammography before and after NACT were retrospectively analyzed. All patients were divided into the microcalcification and non-microcalcification groups. The breast density， lesion size， the presence of axillary lymph node enlargement or not on X-ray， tumor staging， histological type， histological grade， molecular pathological classification and tumor response to NACT were statistically compared between two groups. Results Among 106 breast cancer cases， 49 （46.2%） cases presented with microcalcification and 57 （53.8%） cases had no microcalcification. The breast density， lesion size， axillary lymph node enlargement on X-ray， tumor stage， histological type， histological grade and molecular pathological classification （estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR） and human epidermal growth factor receptor 2 （HER2）） did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In the microcalcification group， the lesion size was significantly larger than that in the non-microcalcification group （P < 0.05）. The tumor response to NACT significantly differed between two groups （P < 0.05）. The complete remission rate in the non-microcalcification group was higher compared with that in the microcalcification group. Changes in the range and distribution density of microcalcification before and after NACT did not significantly differ among breast cancer patients with different molecular pathological classification （positive and negative ER， positive and negative PR， positive and negative HER2） and different tumor responses to NACT in the microcalcification group （all P > 0.05）. Conclusions Breast cancer patients with and without microcalcification show different responses to NACT. Patients without microcalcification are likely to achieve complete remission. The range and distribution density of microcalcification may change after NACT， which are probably not associated with NACT response or molecular pathological classification.

【Key words】Breast cancer;Calcification;Neoadjuvant chemotherapy

目前，研究者对乳腺癌内微钙化形成机制的认识尚未统一， 一般认为乳腺癌微钙化的形成不仅与坏死有关，而且与生长活跃的乳腺癌细胞密切相关[1]。文献报道乳腺癌伴有微钙化与肿瘤组织侵袭性高、组织学分级高等相关[2-3]。微钙化范围的增加能有力预测早期乳腺癌或非典型增生性病变[4]。陈翱翔等[5]认为，乳腺癌伴有倾向恶性钙化是乳腺癌患者保乳术的局部复发及总生存的独立危险因素。但乳腺癌内的微钙化与病理分子分型之间、新辅助化学治疗（NACT）效果之间是否存在相关性，微钙化模式的改变能否预测NACT效果，笔者尚未见相关报道。为此，本研究就上述问题展开研究，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年1月在广东省中医院乳腺诊疗中心接受NACT的156例乳腺癌病历资料。病例纳入标准：①在我中心接受NACT后保乳术或全切术，术后病理结果明确为乳腺癌;②于NACT前穿刺并获得明确病理结果及免疫组织化学结果;③NACT前行乳腺X线检查，并完成8个周期NACT，其中NACT前4个周期采用蒽环类（表柔比星）联合环磷酰胺，后4个周期采用多西他赛，对人表皮生长因子受体2（HER2）阳性患者使用曲妥珠单抗治疗。排除标准：①NACT结束后未进行乳腺X线检查;②未能完成计划的8个周期NACT;③NACT結束后未能在4周内行手术治疗。共103例患者106例乳腺癌（3例患者为双侧乳腺癌）纳入研究。根据其NACT前乳腺X线片显示有无微钙化分为微钙化组与无微钙化组。所有患者接受的检查以及治疗均为临床常规，且已经获得患者知情同意，医院伦理委员会予以免除伦理审查。

二、方法

1. 乳腺钼靶X线检查

采用意大利艾蒙斯公司Giotto数字乳腺X线摄影系统。行常规头尾位（CC）和侧斜位（MLO），必要时加摄其他体位，以更清晰显示病灶。

2. 乳腺X线影像资料分析

所有患者在接受NACT前后进行乳腺X线摄片，分别由2名乳腺影像专科医师对X线影像资料进行独立分析、记录，然后汇总，意见不一致时协商决定。同时应用乳腺图像报告和数据系统（BI-RADS）对乳腺X线影像资料进行分析。

3. 疗效评价

采用实体瘤疗效评价标准1.1版（RECIST 1.1），对NACT反应进行评价。根据X线片测量NACT前后瘤体最大径的变化，分为完全缓解（NACT后看不到乳腺病灶）、部分缓解（NACT后瘤体缩小>30%）、疾病进展（NACT后瘤体增大≤20%）和疾病稳定（介于部分缓解与疾病进展之间）。

4. 免疫组织化学（IHC）染色及分析

对肿瘤组织标本进行IHC染色，细胞呈棕黄色为阳性：①雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性，阳性染色位于细胞核内且所占比例>10%;②HER2阴性或低表达指IHC染色（+ ～ ++）、荧光原位杂交（FISH）染色（-），HER2阳性指IHC染色（++ ～ +++）且FISH染色（+）。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据分析。2组的年龄、病灶最大直径符合正态分布，以表示，组间比较采用独立样本t检验。对于乳腺X线片内腋下淋巴结增大、病理类型、病理分子分型的比较采用四格表χ2检验。对于乳腺密度采用R×C表χ2检验。微钙化组与无微钙化组的临床分期和对于NACT反应的比较采用秩和检验。NACT后钙化改变的模式与病理分子分型的相关性采用Wilcoxon秩和检验。NACT后钙化改变的模式与疗效评价之间的相关性分析，采用Kruskal-Wallis 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、微钙化组与无微钙化组乳腺癌患者的临床和病理特征比较

微钙化组与无微钙化组乳腺癌的患者年龄、乳腺密度、X线片内是否有腋下淋巴结增大、肿瘤的分期、组织学类型、组织学分级、病理分子分型ER、PR、HER2比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。微钙化组乳腺癌患者的病灶直径大于无微钙化组，2组对NACT的治疗反应比较差异有统计学意义（P均< 0.05），见表1。

二、NACT后不同病理分子分型及治疗反应乳腺癌内的微钙化改变

NACT后，微钙化组49例乳腺癌中38例（77.6%）随着肿块的缩小，钙化的范围缩小（图1A），但是所有患者的微钙化均没有完全消失，即使在3例完全缓解的患者中仍可见钙化（图1B）。3例（6.1%）在NACT后出现微钙化范围较前增大（图1C、D）。8例（14.3%）病例在NACT后微钙化的范围保持稳定。不同病理分子分型如ER阳性者与阴性者、PR阳性者与阴性者、HER2阳性者与阴性者以及不同治疗反应者在NACT前后微钙化的范围与分布密度变化比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

讨论

乳腺癌钙化发生在坏死区域，通常认为是由于血液供应不能满足肿瘤细胞的快速增殖，导致肿瘤细胞死亡和随后微环境中的酸中毒增加，最终导致导管中的钙积累。由于坏死后化学治疗药物不能随血液循环到达肿瘤区域，通常被认为是一种不良的预后因素，理论上有钙化的乳腺癌预后不佳。有研究者认为，浸润性导管癌患者的乳腺X线片出现微钙化是一个不良的预后因素，其预测价值仅次于腋窝淋巴结状态，超过其他因素评估价值[6]。因此，在决定辅助治疗时，应将有微钙化的乳腺癌视为高风险。乳腺癌中微钙化的存在、形态和分布与ER、HER2表达是否相关，目前尚没有定论，因病例数较少及病例选择的不同各研究未得出一致结论。有研究者认为，乳腺癌中微钙化的存在、形态和分布与ER、PR 的表达无关[7]。本研究亦得出类似结论。也有研究者认为，在HER2过表达乳腺癌内出现微钙化的概率更高，乳腺癌微钙化的出现与HER2过表达有明显的相关性[8]。本研究中，微钙化组与无微钙化组乳腺癌中，年龄、乳腺密度、X线片内是否有腋下淋巴结增大、肿瘤分期、组织学类型、病理分子分型（ER、PR、HER2）、组织学分级等比较差异均无统计学意义。但是微钙化组的肿瘤最大直径大于无微钙化组，2组对NACT的治疗反应比较差异有统计学意义，无微钙化组乳腺癌较微钙化组乳腺癌获得更高的完全缓解率。

在NACT治疗中，我们发现乳腺癌内的微钙化范围与分布密度均发生变化。NACT后肿瘤的退缩模式“同心收缩”和“具有残余多结节病变的退缩”，可以用来解释治疗前后微钙化范围或分布密度的改变。“同心收缩”可能导致范围的减小和分布密度的增加。但本研究中38例病例随着肿块的缩小，微钙化的范围缩小，其中仅12例出现微钙化分布的密度增高，23例出现钙化分布密度减低，3例保持钙化分布的密度不变，可见这个肿瘤退缩理论不能解释所有的钙化改变模式。我们认为，在NACT过程中，原发肿瘤的坏死会伴随着钙化的发生，同时巨噬细胞吞噬清除坏死物质、钙化，所以微钙化在NACT后会出现范围与分布密度的变化，这是一个动态的过程。研究组中1例在NACT后出现原发肿瘤以外的区域细线状钙化，区域分布、导管走行。 另外1例黏液腺癌患者，NACT前病灶内未见钙化，但是在NACT后，病灶内出现多发粗大钙化（营养不良性钙化）。因此，我们认为NACT过程中，钙化的分泌过程也参与其中。

本研究显示，乳腺癌患者在NACT前、后微钙化的范围和分布密度的变化模式，与病灶的病理分子分型（ER、PR、HER2）及治疗反应无关。Yim等[9]研究认为，NACT后微钙化的变化与肿瘤治疗反应有关。本研究中， NACT后微钙化范围缩小、分布密度减低的患者对NACT的治疗反应较好（多为完全缓解及部分缓解）。刘文佳等[10]、Golan等[11]研究也得出类似结论。但是本研究中分層研究的样本量较小，且微钙化范围缩小对预测完全病理缓解率准确率较低，暂不推荐用乳腺X线检查评估NACT后是否达到病理完全缓解。本研究NACT后所有患者的微钙化均没有完全消失，即使是影像上达到完全缓解的病例。那么NACT后是否需要清除全部微钙化，关于这个问题，临床与影像专科医师之间均存在争议，这是我们未来需进一步探讨的问题。

综上所述，有微钙化与无微钙化的乳腺癌病例对于NACT反应存在差异。然而，本研究为单中心的回顾性研究，样本量小，且患者治疗方案采用NACT或NACT联合靶向治疗没有细分。因此该结论尚待日后多中心、大样本量、细化研究对象进一步研究加以验证。

参考文献

[1] 吴迪，范志民. 乳腺癌微钙化灶的研究新进展. 中国肿瘤临床，2015，18：891-894.

[2] Kim KI， Lee KH， Kim TR， Chun YS， Lee TH， Choi HY， Park HK. Changing patterns of microcalcification on screening mammography for prediction of breast cancer. Breast Cancer， 2016， 23（3）：471-478.

[3] 刘卫敏，孔庆聪，陈健宁，孟晓春，王晓红，单鸿. 触诊阳性乳腺病变的钼靶X线诊断. 新医学，2014，45（11）：742-745.

[4] 罗蕈，吴涛，杨亮，赵倩，迪力夏提·金斯汗，许文婷，朱丽萍. 伴有钙化的乳腺浸润性导管癌病理特征及预后分析. 中华肿瘤防治杂志，2017，24（6）：383-388.

[5] 陈翱翔，孟然，齐晓敏，曹旭晨. 乳腺钼靶伴有倾向恶性钙化的乳腺癌患者保乳术后的预后分析. 中国肿瘤临床，2016，43（17）：761-765.

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[7] 杨光，张祥宏，赵俊京，刘秀健，李智岗，王小玲，严霞，张志刚. 乳腺癌钼靶X线微钙化与癌细胞ER、PR表达关系的研究. 实用放射学杂志，2006，40（5）：587-591.

[8] Killelea BK， Chagpar AB， Bishop J， Horowitz NR， Christy C， Tsangaris T， Raghu M， Lannin DR. Is there a correlation between breast cancer molecular subtype using receptors as surrogates and mammographic appearance？ Ann Surg Oncol， 2013， 20（10）：3247-3253.

[9] Yim H， Ha T， Kang DK， Park SY， Jung Y， Kim TH. Change in microcalcifications on mammography after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients： correlation with tumor response grade and comparison with lesion extent. Acta Radiol， 2019， 60（2）：131-139.

[10] 刘文佳，刘雨潇，杨正军，李君辉，曹旭晨. 乳腺癌新辅助化疗后微钙化减少对肿瘤病理完全反应的预测. 中国肿瘤临床，2020，47（3）：152-155.

[11] Golan O， Amitai Y， Menes T. Does change in microcalcifications with neoadjuvant treatment correlate with pathological tumour response？ Clin Radiol， 2016， 71（5）：458-463.

（收稿日期：2021-01-27）

（本文编辑：林燕薇）