1 470 nm半导体激光前列腺剜除术联合组织粉碎器与经尿道双极等离子电切术治疗老年良性前列腺增生的效果对比

张慕淳 张赟 杨金永 李涛 门群利 刘建舟 殷锋彦 罗晓辉 蔡星建

(1吉林大学第一医院泌尿外科，吉林 长春 130033；2中日联谊医院泌尿外科；3宝鸡市中心医院泌尿外科)

自泌尿外科腔内技术发展以来，经尿道前列腺电切术(TURP)一直被认为是治疗良性前列腺增生的金标准〔1〕。但其电切综合征、术中出血多、包膜穿孔及尿失禁等并发症发生率高，风险大，特别对于大前列腺(>80 ml)或合并高血压、糖尿病及心脑血管内科疾病等患者，甚至可能危及生命〔2〕。经尿道双极等离子电切术(PKRP)，作为一种与TURP操作技能相似的手术方式，其疗效及安全性良好，目前已被广大临床泌尿外科医生所青睐。而1 470 nm激光作为一种新式激光，其具有汽化切除速度快、出血风险小及薄层凝固等优点，开始被用于手术治疗前列腺增生。本文采用1 470 nm半导体激光前列腺剜除术联合组织粉碎器(LVEP)治疗老年良性前列腺增生，并与PKRP治疗进行对比。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年1～12月吉林大学第一医院及宝鸡市中心医院收治的72例老年良性前列腺增生患者临床资料。年龄60～84岁，平均73岁。病史2～10年，平均病程5.8年。纳入标准：①以渐进性排尿困难、尿频尿急等下尿路症状为主，经过完整检查，临床诊断前列腺增生明确，且具有手术指征国际前列腺症状评分(IPSS)≥10分，生活质量(QOL)评分≥4分，最大尿流率(Qmax)<10 ml/s或出现了相关并发症；②保守治疗效果差。其中出现反复尿潴留22例，血尿6例，尿路感染12例，上尿路积水2例。排除标准：①术后病理为前列腺偶发癌或因前列腺特异性抗原(PSA)升高行前列腺穿刺活检确定为前列腺癌；②合并神经源性膀胱、膀胱结石等影响手术效果及时间、严重内科疾病为绝对手术禁忌的患者。根据手术方式分为LVEP组32例，PKRP组40例。两组术前基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2手术器材 双极等离子电切镜(OLYMPUS)、显像系统(OLYMPUS)、1 470 nm半导体激光治疗系统(武汉奇致激光有限公司)、组织粉碎器(大华龙卷风或大白鲨)、激光操作镜(杭州好克公司或德国雪力)、600 μm直输光纤及生理盐水。

1.3手术方式 按在腰硬联合麻醉或全麻下，取截石位。LVEP：设定1 470 nm半导体激光治疗系统，汽化切除功率为90～130 W，止血功率为40～60 W。在以生理盐水为冲洗液的持续冲洗下，直视下经尿道放入激光操作镜，明确精阜、膀胱颈、输尿管开口、前列腺增生特点及膀胱内情况等。置入600 μm直输光纤，于5、7点方向，以八字形状从膀胱颈至精阜近端汽化切割两纵行沟槽，于12点方向同样汽化切割一纵行沟槽至距离尿道外括约肌1 cm处，均深达外科包膜，圆形连接5～12点，7～12点，打断前列腺组织与尿道黏膜，做好标记。然后分别于5、7点精阜近端处用镜鞘逆顺时针撬剥推开腺体，找到白色外科包膜，以此为深度标志。分别推开左右两侧叶至3、9点。于精阜近端横行连接5、7点沟槽，利用镜鞘撬剥加汽化切割打断纤维条索的方式，向膀胱颈逆向剜除中叶，于膀胱颈汽化切割离断中叶推入膀胱内。剜除右侧叶时，于12点及9点分别剥推右侧叶汇合，推入膀胱内。剜除左侧叶方法同右侧叶。剜除结束后，退镜观察，使其呈门洞状。更换为组织粉碎器，将推入膀胱内的组织粉碎并吸出，修整创面及确切止血后，留置F22三腔导尿管，向气囊内注入盐水固定尿管后行持续膀胱冲洗。PKRP：经尿道置入双极等离子电切镜，生理盐水持续冲洗下，切除范围为膀胱颈口到精阜近端，先切除中叶，使水循环顺畅，视野清楚，深度为显露环形纤维为准，同样方式切除左右两侧叶，最后短刀切除前列腺尖部残留腺体，退镜观察，使其呈门洞状，修整创面及确切止血后，留置F22三腔导尿管，向气囊内注入盐水固定尿管后行持续膀胱冲洗。

表1 两组术前情况比较

1.4观察指标 观察并统计两组的手术时间、术中出血量、前列腺切除质量、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间，术后3个月IPSS、QOL、Qmax、PVR指标及并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中术后情况比较 与PKRP组比较，LVEP组手术时间显著长(P<0.05)；术中出血量显著少(P<0.01)，切除前列腺质量显著重(P<0.05)；膀胱冲洗时间、留置导尿管时间均显著短(均P<0.01)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量及切除前列腺重量比较

2.2两组术后3个月随访指标比较 两组术后3个月IPSS、QOL、Qmax及PVR均较术前显著改善(P<0.01)。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后3个月随访指标比较

2.3两组并发症比较 两组均无严重并发症发生。LVEP组轻度尿失禁2例。PKRP组需输血2例、尿潴留1例、继发性出血1例、尿道狭窄1例。以上并发症经相应处理后，均已痊愈。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

1 470 nm激光是一种波长为1 470 nm的连续波红外线。波长的长短决定其被水和血红蛋白吸收的程度，1 470 nm的波长可选择性被水和血红蛋白很好地联合吸收，因而其具备强大的汽化切割和凝固止血功能〔3〕。与被血红蛋白很好吸收的绿激光相比，1 470 nm激光具有更高效的汽化切割能力；而与被水很好吸收的钬激光相比，其具有更强的凝固止血能力〔3,4〕。1 470 nm激光最早应用于治疗良性前列腺增生，追溯于Seitz等〔5〕2007年报道的用汽化切割功率为50 W，对10例患者行汽化术，取得了良好的效果。陈忠等〔6〕、刘志华等〔7〕、赵永伟等〔8〕采用1 470 nm激光以不同的手术方式(前列腺汽化术、汽化切除术及汽化剜除术等)治疗良性前列腺增生，均取得了良好的效果。

本研究采用的LVEP剜除方式类似钬激光前列腺剜除术(三叶法)，但也存在不同。该术式尚有以下几点需要注意：撬剥剜除时沿着外科包膜进行剥离，用1 470 nm激光打断腺体与外科包膜间的纤维束，勿走入层次过深，必要时可调低切割汽化及止血功率；勿撬动角度过大，并以外括约肌为支点，防止损伤尿道外括约肌〔9〕；利用组织粉碎器粉碎时两路进冲洗液，保持膀胱在充盈状态下，刀头向下点踩吸住组织后，悬空粉碎组织并吸出至组织收集袋内，以免损伤膀胱。

本研究说明这两种手术方式均取得了显著的疗效，且疗效相似。与张淼涛等〔10〕、张明聪等〔11〕及王伟等〔12〕的研究结果一致。LVEP组术中耗时长于PKRP组是因为1 470 nm激光剜除术，着重于找到外科包膜，沿包膜逐渐剜除增生的腺体，操作起来难度高，而PKRP找到层次后，可以此深度快速切除，操作较容易，当然与术者的熟练程度有一定关系。本研究说明LVEP的出血风险明显小于PKRP，术后恢复显著快于PKRP。LVEP出血量更小，无输血人数，在于剜除术的特点，像开放手术那样沿着外科包膜解剖性完整切除腺体，直接在血管根部止血，而PKRP需在同一根血管不同层面止血，其腺体越大切除刀数越多，出血亦越多，当然也离不开1 470 nm半导体激光强大的止血能力。其形成的凝固层(0.4～0.6 mm)薄于PKRP(0.5～1.0 mm)，术后组织水肿轻，且LVEP组术后残余腺体更少，因此不需留置导尿管时间较长，与刘璐等〔13〕经尿道1 470 nm激光三叶法前列腺剜除术的研究结果一致。

综上，LVEP与PKRP具有相似的疗效及安全性；而 LVEP术中出血风险更小，切除腺体更多，术后恢复更快。