支架植入术联合丹参注射液对老年下肢动脉硬化闭塞症血流动力学、血管内皮功能及氧化应激指标的影响

吴旻恺 滕方旭

(厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361001)

下肢动脉硬化闭塞症是一种由于下肢动脉粥样硬化形成斑块，引起下肢动脉狭窄闭塞，导致下肢缺血，进而对肢体功能造成影响的疾病〔1〕。下肢动脉硬化闭塞症常见于中老年群体，糖尿病、高血压、高脂血症等都是其危险因素。下肢动脉硬化闭塞症病变严重程度还受血流动力、个体差异影响。当动脉狭窄同时合并急性血栓时，可导致病情加重，出现肢体溃疡、坏疽、出血坏死等症状。动脉硬化狭窄会直接导致血管内皮受损，机体出现炎症反应，进而出现氧化应激损伤〔2〕。血管支架植入术是借助支架外力扩张血管，是治疗动脉硬化闭塞的手术方法，具有安全有效的优势〔3〕。丹参注射液是一种临床常用的活血化瘀、改善血液循环药物，在辅助治疗冠心病等心血管疾病时有较好疗效〔4〕。但丹参注射液联合支架植入术治疗老年人下肢动脉硬化闭塞临床疗效尚未明确。本研究通过给予支架植入术联合丹参注射液治疗下肢动脉硬化闭塞症，观察患者血流动力学、血管内皮功能及氧化应激反应变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年6月厦门大学附属中山医院收治下肢动脉硬化闭塞症患者130例。纳入标准：①符合中华医学会血管外科组制定的下肢动脉闭塞症诊断标准，与计算机断层扫描联合确诊为下肢动脉闭塞症〔5〕；②无免疫系统疾病；③首次接受支架植入术；④年龄≥60岁。排除标准：①严重肝肾疾病；②全身性感染疾病；③严重脑血管病变。随机分为观察组与对照组各65例。观察组年龄60～79岁，平均(74.13±2.28)岁，男31例，女34例，Fontine分期Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲ期19例，Ⅳ期17例，Ⅴ期3例，Ⅵ期2例。对照组年龄62～80岁，平均(74.54±2.31)岁，男35例，女30例，Fontine分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ期19例，Ⅴ期4例，Ⅵ期3例。两组患者年龄、性别、Fontine分期比较无显著差异(P>0.05)。本研究获医学伦理委员会批准，所有患者及家属对本研究内容充分知晓，自愿签署知情同意。

1.2方法 观察组给予血管支架植入与丹参注射液联合治疗。具体方法：根据患者病情严重程度，采用局部麻醉，通过手术在动脉血管内置入合适的长度与直径的支架。选择的支架长度应超过动脉2 cm，置入完成后通过造影检查支架位置，若术后出现动脉再狭窄情况，可行球囊扩张术扩张血管。支架植入术后常规给予阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司，国药准字：J20080078，100 mg/片)，温水口服，100 mg/次，1次/d。另外通过静脉滴注给予丹参注射液(四川升和药业有限公司，国药准字：Z51021303，20 ml/支)，1次/d，20 ml/次。对照组仅给予血管支架植入手术，方法同观察组，术后常规给予阿司匹林，方法用量同观察组。所有患者手术由医院同一级别手术医师操作完成。

1.3观察指标 ①两组治疗前、治疗2 w后氧化应激指标变化。包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓过氧化物酶(MPO)。分别于治疗前、治疗2 w后空腹抽取静脉血分离血清，采用放射免疫沉淀技术检测血清SOD、MDA、MPO水平。②两组治疗前、治疗2 w后血流动力学指标变化。包括足背动脉内径、血流速度峰值、血流量。检测仪器：彩色超声多普勒诊断系统(七喜Hedy，型号：V60)。③两组治疗前、治疗2 w后血管内皮舒张功能、内皮活性因子变化。内皮活性因子包括一氧化氮(NO)、内皮素(ET)。NO通过食用少量含氮食物后，空腹12 h抽取静脉血分离血清，采用比色法检测。ET通过抽取静脉血后分离血浆，采用放射免疫法测定。以血流介导的血管内皮舒张程度值(FMD)与硝酸甘油血管内皮舒张程度值(NMD)表示血管内皮舒张功能，采用彩色超声多普勒诊断系统检测动脉血管内径，并计算FMD值、NMD值。④治疗前、治疗2 w后炎症因子水平变化。包括白细胞介素(IL)-8、IL-6、C反应蛋白(CRP)。分别于治疗前、治疗2 w后空腹抽取静脉血2 ml，分离血清，采用免疫比浊法测定CRP，采用酶联免疫吸附试验测定IL-6、IL-8。⑤两组治疗2 w后临床疗效。根据中国中西医血管疾病专业委员会制定的动脉硬化闭塞症疗效评定标准〔6〕，分为显效、有效、无效。总有效率=(显效+有效例数)/总例数×100%。⑥两组术后6个月动脉累积血管畅通率。采用计算机断层扫描血管成像仪(西门子，型号：SIEMENS，SOMATOM Definition Flash)对支架植入部位及动脉血管内血流情况进行扫描，由患者主治医师评估治疗后髂动脉、腘动脉累积通畅率。⑦两组术后6个月内并发症发生率。包括：死亡、再狭窄、心律失常、穿刺部位水肿、出血。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、配对样本t检、χ2检验、Wilcoxon检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后氧化应激指标比较 治疗前两组MDA、SOD、MPO比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组MDA、MPO显著低于治疗前，SOD高于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组MDA、MPO显著低于对照组，SOD显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后血流动力学指标比较 治疗前后两组足背动脉内径、血流速度峰值及血流量比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组足背动脉内径、血流量显著高于本组治疗前，血流速度峰值显著低于本组治疗前(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后氧化应激指标比较

表2 两组治疗前后血流动力学指标比较

2.3两组治疗前后血管内皮舒张功能、内皮活性因子比较 治疗前两组FMD值、NMD值、NO及ET水平比较无显著差异(P>0.05)；观察组治疗后FMD值、NMD值、NO水平显著高于本组治疗前(P<0.05)；对照组治疗后FMD值高于本组治疗前(P<0.05)；对照组治疗后NMD值、NO及ET水平与本组治疗前比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组FMD值、NMD值、NO水平均显著高于对照组(P<0.05)，治疗后两组ET水平均降低，但两组比较无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血管内皮舒张功能、内皮活性因子比较

2.4两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前两组IL-6、IL-8及CRP水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组IL-6、IL-8及CRP水平均显著低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组IL-6、IL-8及CRP水平显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.5两组临床疗效比较 观察组总有效率(92.31%，显效23例、有效37例、无效5例)显著高于对照组(83.07%，显效18例、有效36例、无效11例；P<0.05)。

2.6两组术后6个月累积血管通畅率比较 观察组术后6个月髂动脉累积通畅率(98.42%)及腘动脉累积通畅率(91.37%)分别显著高于对照组(76.78%、73.15%；P<0.05)。

2.7两组术后6个月内并发症发生情况比较 观察组并发症发生率(4.62%，心律失常1例，穿刺部位水肿1例，出血1例)明显低于对照组(20.00%，再狭窄2例，心律失常5例，穿刺部位水肿2例，出血4例；P<0.05)。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症是外周血管病变的主要表现形式，年龄超过60岁的老年人发病率较高。由于老年人机体各器官功能较差，在合并下肢动脉闭塞症后，常由于综合因素导致出现其他并发症。其中因并发心脑血管疾病死亡的患者较多。下肢动脉闭塞症时动脉狭窄位置可通过触诊足背动脉、股动脉初步判断〔7〕。当动脉狭窄阻塞较严重时，可出现血栓栓塞，血流量及血流速度降低，导致下肢出现急性缺血、组织缺氧症状〔8〕。此时多数患者已错过最佳治疗时机，必须行手术扩张动脉血管。另外，除西医手术治疗外，中医认为丹参微苦，性微寒，是活血化瘀、消肿养血的良药〔6〕。现代医学也证实丹参具有提升机体抗氧化能力、扩张动脉血管、促进血流循环畅通等作用。

目前临床治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法有支架植入术、经皮腔内血管成形术、下肢动脉旁路移植术及杂交手术等〔9〕。其中支架植入术是通过扩张球囊达到扩张动脉直径，达到阻止血管阻塞血管、保持动脉血流畅通目的〔10〕。但支架植入手术需在血管内进行手术，手术操作方式、穿刺入路途径的选择均会影响手术效果，且血管手术会直接损伤血管内皮，使血管内皮功能受损。FMD值是可直接反映血管受药物或生理刺激时内皮依赖性舒张功能的指标，NMD值是反映血管在硝酸甘油产生的NO作用下促进血管舒张功能的指标〔11〕。FMD值与NMD值降低时提示血管舒张障碍，此时血栓发生风险升高。NO与ET均是血管内皮细胞活性因子，其中NO具有舒张血管功能，ET具有缩血管作用〔12〕。临床常使用ET抗体类药物治疗缺血性心脏病。另外因下肢动脉硬化闭塞症老年患者自身也存在动脉血管内皮受损情况，若支架植入术后护理不当，会出现并发症，导致预后不良。检测血流动力学指标是反映患者血液循环系统是否保持畅通的重要方式〔13〕。本研究通过检测足背动脉内径、血流速度峰值及血流量来评估患者血流动力学变化情况。炎症反应是血管内皮受损的重要表现形式，炎症因子IL-6、IL-8及CRP 在炎症反应时会出现表达水平异常升高情况，促进血管内皮进一步损伤。氧化应激反应是炎症反应的进一步发展阶段，此时机体抗氧化能力减弱，氧自由基大量释放。并生成大量MDA，MDA会损伤细胞膜，促进细胞凋亡，加速血管内皮细胞损伤。MPO是一种髓氧化物酶，能促进氧自由基形成。SOD是机体内清除氧自由基的主要蛋白酶，同时具有修复细胞膜作用〔14〕。SOD水平升高、MDA及MPO降低常提示氧化应激反应降低，机体抗氧化能力增强。

本研究发现，治疗2 w后两组患者氧化应激反应指标中SOD水平升高，MDA与MPO水平降低，其中观察组患者SOD升高及MDA、MPO降低变化幅度更明显。表明经支架植入术治疗后，能使下肢动脉闭塞症老年患者氧化应激反应减弱。在支架植入术基础上增加丹参注射液治疗，减弱氧化应激反应作用更明显。血流速度峰值偏高常提示存在脑血管疾病风险，因此本研究结果表明支架植入术能明显改善患者动脉内径缩小、血流量降低情况，联合丹参注射液治疗对改善血流速度峰值升高效果更显著。本研究结果提示给予支架植入术与丹参注射液联合治疗具有较好促FMD值、NMD值、NO水平升高作用，进而促进血管舒张，明显改善下肢动脉闭塞症老年患者血管内皮功能受损情况。治疗后ET水平降低但降低幅度不明显，可能是由于支架植入手术时对患者部分血管内皮造成损伤，导致ET水平降低幅度较小。本研究髂动脉血管累积通畅率及腘动脉通畅率结果表明支架植入术联合丹参注射液，能显著提高老年下肢动脉硬化闭塞症患者的术后血管通畅率，有利于预后。本研究结果表明在支架植入术后增加丹参注射液治疗，能明显减轻患者炎症反应、降低术后并发症发生率，具有较高临床疗效。

综上，支架植入手术后患者出现明显血流量增加、血流速度峰值降低、血管内皮舒张功能增强、机体抗氧化能力增强情况，表明支架植入术在治疗下肢动脉闭塞症时具有较好疗效。在支架植入术基础上增加丹参注射液联合治疗后临床疗效更佳，更有助于恢复术后患者血流动力学、血管内皮功能，降低氧化应激反应，加速预后恢复进程，减轻患者痛苦。