全麻气管插管患者术后咽喉疼痛预防最佳证据总结

王宜庭,包磊,周英凤,朱丽群,曹松梅,米元元,刘倩,陈吉祥

术后咽喉疼痛(Postoperative Sore Throat, POST)是全麻后较为常见的并发症，发生率为6.6%～90%[1-2]，具有自限性[3]及高度变异性的特点[4]，是临床上容易被忽略的问题。研究证实，POST给患者术后康复带来很大的影响，增加患者的疼痛及焦虑情绪、干扰术后睡眠、降低舒适度[5-7]，成为继恶心呕吐后，患者术后主诉最高的麻醉并发症。Berkow[8]研究表明，谨慎插管操作及气道管理能有效预防POST。然而影响POST的因素较多，涉及围手术期多个环节，导致患者术后有关POST的主诉仍未能有效缓解和根除，并且在长时间手术患者中更为突出，需要更系统、全面的措施来预防POST[9]。目前，我国的研究以综述及原始研究为主，侧重于具体的方法，未形成系统的预防方案，临床上也缺乏循证证据指导。本研究通过循证的方法，总结围手术期POST预防措施，为临床医护人员进行围手术期咽喉疼痛预防提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索 根据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具[10]构建本研究循证相关问题。中文检索词为：术后咽喉痛，全麻咽喉痛，气管插管相关咽喉痛。英文检索词为：sore throat*，pharyngitides，general anesthesia，intratracheal intubation，intubation，endotracheal，endotracheal intubation等。检索时根据数据库特点及检索结果不断调整检索策略，以尽可能全面检索文献。按照“6S”证据模型，检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane图书馆、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、美国指南网(NGC)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)、美国围手术期注册护士协会(The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN)、PubMed、CINAHL及医脉通、中国麻醉官网、中国生物医学文摘数据库(CBM)、知网、万方等数据库中所有与围手术期咽喉疼痛相关的文献，检索时间为建库至2020年8月。

1.2文献筛选 由2名经过循证培训、考核并与本研究专业背景相符的研究员独立筛选文献，如意见不符时，选择该领域的权威专家进行最终评定。文献纳入标准：研究人群为接受非口咽部手术的全麻成年患者；涉及POST评估、预防、管理研究；结局指标包含POST发生率、严重程度及咽喉部损伤等情况；研究类型为临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、指南、证据总结、系统评价、专家共识。语种为英语或中文。排除标准：文献信息不全，文献类型为计划书、草案、报告书或摘要、文献综述等；进行文献质量评价后，评价结果不通过的研究。

1.3文献质量评价 临床决策追溯至原始文献，根据原始文献的类型采取相应的评价标准；指南采用AGREE Ⅱ评价[11]；系统评价采用AMSTAR 2 评价[12]；专家共识、随机对照试验、队列研究[13-15]分别采用JBI循证卫生保健中心推荐的评价标准进行评价。其中指南需4名研究员独立评价，其余文献由2名研究员独立完成。评价过程中发现不同来源的文献证据有冲突时，依据循证证据优先、最新发表优先、证据质量高优先的原则。

1.4证据汇总 提取后的证据初稿经13名麻醉相关医护人员、药剂师进行2轮专家函询，根据JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统，对纳入的证据进行评价和等级划分，证据等级分为1～5级；证据的推荐级别结合证据的严谨性、有效性、临床意义及可行性分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1文献检索结果 初步得到248篇文献，剔除文献内容不相符、内容重复及质量不高的文献后，共纳入18篇文献，分别为临床决策2篇[8,16]，指南1篇[17]，系统评价13篇[18-30]，专家共识2篇[31-32]。

2.2文献质量评价

2.2.1指南 指南[17]经4名评价员评价，组内相关系数(ICC)为0.82(95%CI0.660～0.916)，表明评价员间一致性较好。指南范围和目的、牵涉人员、开发严谨性、呈现清晰性、适用性、编撰独立性标准化得分分别为97.22%、54.17%、51.20%、72.92%、36.11%、4.20%，给予B级推荐。

2.2.2系统评价 本研究共评价13篇系统评价[18-30]，其中3篇[25,27-28]与通过临床决策[8,16]追溯的原始文献重复。所有系统评价质量中至高，全部纳入。

2.2.3专家共识 2篇专家共识[31-32]，所有条目的评价结果均为“是”，质量较高。

2.2.4随机对照试验 本研究共评价5篇随机对照试验[33-37]，均为临床决策[8]追溯的原始文献。所有随机对照试验质量中至高，全部纳入。

2.2.5队列研究 本研究共评价7篇队列研究[7,38-43]，通过1篇临床决策[16]追溯1篇[7]，其余文献[38-43]通过另1篇临床决策[8]追溯。所有队列研究质量较高，全部纳入。

2.3证据汇总及描述 共获取证据26条。经2轮专家咨询后，从评估、插管策略、药物预防、套囊管理、拔管管理方面总结20条最佳证据，见表1。

表1 全麻气管插管患者POST预防的最佳证据

3 讨论

3.1评估 评估包括既往病史、危险因素、评估工具及患者影响方面。Lehmann等[40]对8 040例全麻患者的前瞻性研究发现，15.28%患者主诉POST的发生，并最终影响患者满意度。临床护士作为患者第一照护者，应将POST列为全麻术后常规的评估内容，将手术时间较长、既往有肺部病史、术中套囊压力异常、困难气道等患者作为高风险人群，进行重点交接班，适当增加术后评估频次，使用简单易操作评估工具来评估咽喉疼痛程度。目前推荐使用的评估工具有NRS评分及四分级评分法[28]，判断POST对患者饮食等的影响，早期发现，尽早安排进食，促进患者康复。

3.2插管策略 Liu等[29]研究证实可视设备能够较好地暴露咽喉部组织结构，便于麻醉医生快速、准确识别声门，提高插管成功率，避免反复插管。POST的管理策略重点在于气道的谨慎操作，Hu等[25]研究表明，使用较小内径的气管导管能够有效降低女性患者全麻苏醒后POST发生率。但关于性别是否是影响POST的因素，目前还尚有争议，仍需进一步探讨[38]。

3.3药物预防 药物预防包括全身及局部用药。地塞米松、氯胺酮、盐酸苄达明、镁剂等预防POST已在多篇系统评价中涉及[19，22，26，28]，为临床预防用药提供了参考。文献指出，诱导前30 min静脉使用0.2 mg/kg地塞米松[26]或套囊表面涂抹倍他米松凝胶[30]能够有效预防POST ，但需关注患者是否患有糖尿病等禁忌证。使用镁剂[19]、氯胺酮[28]等漱口时，会造成味觉不适，依从性较差，咽喉部喷射盐酸苄达明可引起喉部麻木及烧灼感等[22]。Yu等[23]研究发现，术前雾化能够减少一些不适感及误吸等反应，提高依从性，其中首推皮质类固醇。囊内注射利多卡因是较为便捷的方法，并且适当采用碱化的碳酸氢钠，加快了利多卡因在囊内的通透性，提高了效果[27]，但拔管前需将囊内药液抽尽。因此临床医护人员仍需根据药物使用途径、疗效、价格、气味、相关禁忌证以及患者依从性等恰当选择药物。针对高风险患者也可尝试采用多模式用药，李坤河等[44]研究静脉使用地塞米松复合导管套囊局部涂抹用药等方式取得较好的效果，但此类研究结果仍然需要大样本、多中心临床研究来证实。

3.4套囊管理 套囊管理包括套囊压力监测方法、时机、填充方式等方面。刘健慧等[45]研究指出，术中控制套囊压力有助于减少气管插管相关并发症的发生。Jaillette等[46]研究显示，套囊压力过低时(<25 cmH2O)可能会发生误吸及呼吸机相关性肺炎等危险。在套囊监测时可使用压力表，但有研究指出压力表测量套囊压力后，需要注意测压操作引起的囊内压力损失，可能会造成漏气等情况[47-48]。因此临床医护在进行临床应用转化时仍需综合考虑患者可能发生的所有并发症，不能顾此失彼。另外由于手术过程中通过指感法判断套囊压力较为便捷，得到大多数麻醉科医护的青睐，但往往会发生套囊过度充气[41]，造成黏膜损伤、甚至坏死，因此，此观念需要得到临床医护的重视，不推荐使用此方法。

3.5拔管管理 拔管管理包含拔管期间吸痰操作及导管拔除。气道吸痰是临床护士的常规操作，专家共识指出吸痰压力过高、次数频繁会加重气道黏膜损伤，增加患者的呛咳反应，因此建议在患者苏醒期间，麻醉护士根据痰液的性状、量选择恰当的吸痰压力和时间，目前一般选择-10.64～-15.96 kPa低负压吸痰[32]。为了尽量减少吸痰呛咳同时保证吸痰效果，建议麻醉护士根据患者血氧饱和度、痰鸣音、气道压报警、患者咳嗽、血气分析结果及麻醉深浅等选择吸痰时机。袁璐等[49]研究显示，在麻醉苏醒期间选择较深麻醉下吸痰能减少应激反应、呛咳等POST的危险因素。蒋凯等[48]发现，在拔管过程中套囊放气不彻底可能会引起套囊卡顿在声门部位引起拔管困难，继而加重POST的发生，而且用注射器抽气的方式要优于剪断套囊导管。针对肺部感染、痰液黏稠无法吸尽者，可以考虑在纤维支气管引导下吸痰、提高效率，但此方法需要在充分镇静下进行，会延迟患者苏醒，因此不作常规推荐使用。

4 小结

本研究系统总结了全麻气管插管患者咽喉疼痛预防的最佳证据，旨在提高临床医护及时进行咽喉疼痛评估及预防，降低POST发生率，促进患者快速康复。在循证证据的临床转化过程中，需要依据证据的内容结合围手术期多个环节的具体情景，考虑人员、财务、设备、环境等多个因素，结合障碍因素分析，合理进行临床实践，以取得最大的临床效果。