放散式冲击波与局部药物注射治疗慢性足底筋膜炎疗效比较

牛小育，黄广振，黄遂柱

(郑州颐和医院关节与运动医学外科，河南 郑州 450047)

跟痛症是骨科常见疾病，引起跟痛症的疾病较多，如跟部滑囊炎、跟管综合征、跟下脂肪垫不全、慢性足底筋膜炎等，其中慢性足底筋膜炎占11%～15%[1-2]。目前，慢性足底筋膜炎的发病机制尚未完全清晰，其发病诱因与体质量超标准、长期穿高跟鞋、鞋底较硬、足部先天畸形等相关[3]。足底筋膜炎的主要症状为足跟部疼痛，痛点多位于足跟内侧，晨起及久坐后着地时疼痛加重，行走一段距离后疼痛反而减轻。慢性足底筋膜炎的治疗方法主要有口服药物、药物局部外用、局部药物注射、功能锻炼、冲击波等，但其临床疗效报道不一[4]。近年来，冲击波逐步应用于软组织损伤的治疗，如肱骨外上髁炎、肩峰下疼痛综合征、跟腱炎、跖筋膜炎、慢性足底筋膜炎等[5-6]。本研究对放散式冲击波与局部药物注射治疗慢性足底筋膜炎的临床疗效进行比较，以期为临床选择慢性足底筋膜炎的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年6月郑州颐和医院收治的65例慢性足底筋膜炎患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合慢性足底筋膜炎诊断标准[7]；(2)入院前未进行过冲击波、局部药物注射等治疗；(3)患者依从性好。排除标准：(1)妊娠及哺乳期女性；(2)对醋酸曲安奈德、盐酸利多卡因及耦合剂过敏或之前使用上述药品或辅助品后产生明显不适者；(3)患有严重的凝血功能障碍或心、脑血管疾病；(4)足底部有皮肤缺损、感染等不适宜冲击波治疗及局部药物注射治疗者；(5)治疗部位有严重传染性皮肤疾病者。本研究共纳入慢性足底筋膜炎患者65例，根据治疗方法将患者分为观察组和对照组。观察组35例，男15例，女20例；年龄37～54(46.24±9.41)岁，病程1～9(5.77±2.75)个月，体质量指数19.24～28.14(24.48±2.22)kg·m-2。对照组30例，男14例，女16例；年龄36～57(43.34±9.98)岁，病程1～11(6.28±3.43)个月，体质量指数20.14～27.96(24.97±20.20)kg·m-2。2组患者的性别、年龄、病程、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组给予局部药物注射治疗。反复查体明确患者最为疼痛的部位并做标记，患者取仰卧位，患足放置于治疗床的尾端，采用体表反馈法再次确定最痛点位置，常规消毒铺巾，然后使用5 mL注射器抽取2 mL盐酸利多卡因注射液与40 mg醋酸曲安奈德注射液制成的液体，穿刺，待穿刺部位局部有酸胀感且回抽无血性液后推注液体，注射总量不超过3.5 mL，拔针后无菌辅料覆盖，嘱患者2 d内注射部位勿湿水，每周1次，共治疗2次。

1.2.2 观察组给予放散式冲击波治疗。反复查体明确疼痛部位并用标记笔进行标记，患者取仰卧位，以最疼痛点为圆心在半径2 cm的范围内均匀涂抹耦合剂，使用放散式冲击波治疗仪(瑞士EMS公司)，选用D20探头，压力2～4 Bar，频率7～10 Hz，手持压力为中、重，冲击次数3 000次。每周1次，共治疗4次。

1.3 观察指标

1.3.1 足踝部疼痛情况分别于治疗前及治疗后第8、15、22、90天采用视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)评估2组患者足踝部疼痛情况，满分10分，分数越高表示疼痛程度越重[8]。

1.3.2 足踝功能分别于治疗前及治疗后第8、15、22、90天采用美国足踝外科学会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分评估2组患者足踝功能，满分100分，分数越高表明足踝功能越好[9]。

1.3.3 临床疗效治疗后第90天根据VAS评分加权值评价临床疗效[10]。VAS评分加权值=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分。治愈：VAS评分加权值≥75%；显效：VAS评分加权值为50%～74%；好转：VAS评分加权值为25%～49%；无效：VAS评分加权值<25%。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较结果见表1。治疗前2组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后第8、15、22、90天VAS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第8天，观察组患者VAS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗后第15天VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第22、90天，观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 2组患者治疗前后AOFAS评分比较结果见表2。治疗前2组患者AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后第8、15、22、90天AOFAS评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第8天，观察组患者AOFAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗后第15天AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第22、90天，观察组患者AOFAS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后AOFAS评分比较

2.3 2组患者临床疗效比较观察组患者治愈16例，显效11例，好转6例，无效2例，总有效率为94.29%(33/35)；对照组患者治愈10例，显效6例，好转7例，无效7例，总有效率为76.7%(23/30)；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.204，P<0.05)。

3 讨论

足底筋膜炎是由多种原因导致足底筋膜撕裂、退变、水肿、变厚、粘连而产生的一种慢性非感染性炎症[11]。慢性足底筋膜炎的传统治疗方法包括手术、口服药物、药物局部注射等。手术治疗的主要术式是足底筋膜切除术[12]，其实质是直接切除足底筋膜的炎性病变部位，但该术式不利于足底生物力学的恢复；目前，手术治疗仅用于保守治疗1 a以上且无明显疗效的顽固性足底筋膜炎患者[13]。口服药物治疗主要是以非甾体类药物为主，但中老年患者足底部血运相对较差，药物很难直达病灶，只能暂时缓解症状，并不能修复足底筋膜损伤，且有增加胃肠道和心血管疾病的风险[14]。局部注射药物主要由皮质类固醇、麻醉药物等组成，注射后药物能够直接作用于病变部位，具有操作简单、疗程短和起效快等优点，但存在足底筋膜断裂、周围神经损伤等不良反应[15-16]。体外冲击波治疗是近年来医学和物理学相结合的非侵入性治疗方法，具有非侵入性、风险低、并发症少等优点，且体外冲击波治疗能够重塑足底筋膜组织，进而从根本上消除炎症。体外冲击波治疗的作用机制为[17-18]：(1)机械效应：当冲击波产生的能量穿过不同的组织时，如脂肪、肌腱、韧带、骨骼等，其因吸收能力不同而产生不同的压力差，该压力差能够松解粘连的组织；(2)空化效应：冲击波能量使得病变组织中的微小气泡迅速膨胀，有利于改善局部微循环，加快炎性物质的代谢；(3)冲击波的能量可以通过刺激新生血管、增加生长因子来促进组织的修复。

本研究结果显示，2组患者治疗后足踝部疼痛VAS评分显著降低，足踝功能AOFAS评分显著升高，提示醋酸曲安奈德和盐酸利多卡因局部注射治疗和放散式冲击波治疗均可有效减轻慢性足底筋膜炎患者疼痛，改善足踝功能。治疗后第8天，观察组患者VAS评分显著高于对照组，AOFAS评分显著低于对照组，主要是因为醋酸曲安奈德和盐酸利多卡因直接作用于病变局部，药物能够快速缓解局部组织水肿并加快炎性物质的代谢，与放散式冲击波相比具有起效快的优点。治疗后第22、90天，观察组患者VAS评分显著低于对照组，AOFAS评分显著高于对照组，提示放散式冲击波的远期效果优于醋酸曲安奈德和盐酸利多卡因局部注射治疗。局部药物注射可以快速发挥作用，而放散式治疗作用效果较慢，但其能修复足底筋膜损伤，且具有时间和剂量累积效应[18]。本研究结果显示，治疗后第90天，观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，提示放散式冲击波治疗慢性足底筋膜炎的疗效优于局部药物注射治疗。但是，放散式冲击波治疗的确切治疗方案如脉冲数、能量值、冲击波频率、聚焦方法等，需根据患者的具体情况制订，操作前应明确最痛点位置以获得最佳的临床疗效；同时，在治疗前应充分告知患者首次治疗时可能效果不明显，但其中远期治疗效果及优势会逐步显现出来，避免患者仅仅治疗1次而不再进行治疗，影响治疗效果。

综上所述，对于慢性足底筋膜炎的治疗，放散式冲击波治疗的近期疗效弱于局部药物注射治疗，但远期疗效优于局部药物注射治疗，其可有效缓解患者的疼痛症状，改善足踝功能，且具有非侵入性、风险低等优势。