超声引导腹横肌平面阻滞对结直肠癌患者开腹手术后快速康复的影响

梅 雷

(信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000)

结直肠癌严重威胁着人类的健康，肿瘤根治术是治疗结直肠癌最常用、最有效的方式之一，但手术引起的应激反应可导致患者出现疼痛，诱发一些围手术期并发症，不利于患者术后早期活动，严重影响患者的术后康复[1-3]。有研究显示，肠道开腹手术因对机体的创伤较大，单纯使用阿片类镇痛药物的疗效不理想[4]。另外，肠道肿瘤患者术后易出现呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应，延长了患者的恢复时间和住院时间[5-6]。腹横肌神经平面阻滞(transversus abdominis plane，TAP)属于区域阻滞技术，该技术利用麻醉药阻滞前腹壁皮肤、壁腹膜及肌肉腹膜的局部区域神经，从而有效阻断腹壁的痛觉传导[3,7]。随着分子生物学的发展，可溶性上皮型钙黏蛋白(soluble epicyte cadherin，sE-cad)及单核细胞人白血病抗原-DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，mHLA-DR)等因子的测定在临床得以开展。研究发现，sE-cad和mHLA-DR与肿瘤患者术后的免疫应激反应密切相关[8]。本研究通过观察超声引导下TAP对结直肠癌患者术后血清sE-cad 和全血mHLA-DR水平及胃肠功能的影响，评价超声引导下TAP对结直肠癌患者术后快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择信阳市中心医院于2018年1月至2020年3月收治的结直肠癌开腹手术患者86例为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。病例纳入标准：(1)符合结直肠癌诊断标准[9]；(2)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级 I～Ⅲ级；(3)入院前未服用免疫抑制剂；(4)未长期服用糖皮质激素；(5)无凝血及严重肝肾功能障碍；(6)无精神疾病；(7)术前未服用神经系统药物；(8)神经阻滞部位无皮肤破损或感染；(9)无咪达唑仑及舒芬太尼等麻醉药过敏史。最终共有83例患者纳入结果分析(1例患者因不能继续配合研究被剔除，2例患者需二次手术被排除)，其中对照组41例，观察组42例。对照组：男19例，女22例；年龄23～58(45.11±10.88)岁；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级11例；手术时间68～99(82.28±11.07)min；术中出血量301～486(359.31±57.20)mL。观察组：男21例，女21例；年龄22～65(45.06±14.24)岁；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级13例；手术时间 66～101(81.72±10.34)min；术中出血量296～491(346.05±57.61)mL。2组患者性别、年龄、ASA分级、手术时间及术中出血量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。

1.2 方法患者术前禁食、禁饮8 h，入手术室后给予面罩吸氧，开放外周静脉通路，常规监测心率、血压、心电图、血氧饱和度、脑电双频谱指数。患者静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H19990027)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20050580)0.2 μg·kg-1、维库溴铵(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20133079)0.08～0.12 mg·kg-1、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511)0.3 mg·kg-1进行麻醉诱导。气管插管连接麻醉机，潮气量6～8 mL·kg-1，呼吸频率11～13次·min-1，呼吸比21。麻醉维持：患者静脉输注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20163045)4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射维库溴铵0.04～0.06 mg·kg-1，维持脑电双频谱指数值40～60，呼气末二氧化碳35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术后2组患者连接静脉镇痛泵(河南驼人医疗器械集团有限公司)，镇痛泵药物：9 g·L-1NaCl 100 mL、托烷司琼(浙江震元制药有限公司，国药准字 H20080750)5 mg及舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20050580)2 μg·kg-1，背景剂量2 mL·h-1，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)每次2 mL，锁定时间15 min。观察组患者在超声诊断仪引导下(将超声探头置于髂嵴与肋缘之间、腋前线或腋中线区域)行两侧TAP。采用短轴、长轴和斜轴平面法进行综合判断,精确定位阻滞点，平面内进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无气及无血后注入3.75 g·L-1罗哌卡因20 mL(英国阿斯利康制药公司，批准文号 H20140765)，检查药液扩散情况。

1.3 观察指标(1)2组患者术后24 h内舒芬太尼的使用量、PCA按压次数以及镇痛满意度(1～5分，1分为很不满意、2分为不满意、3分为一般、4分为满意、5分为很满意)；(2)术后2、6、12、24 h的视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分(0～10分，分值越低，疼痛越轻)和Ramsay评分(1～6分，分值越低，镇静效果越好)；(3)术后首次下床活动、导尿管拔除、肛门首次排气、术后住院时间等指标；(4)2组患者术后恶心呕吐、头晕胸闷、皮肤瘙痒、呼吸抑制和嗜睡等不良反应的发生率；(5)sE-cad、mHLA-DR水平：分别于术前及术后1、3、7 d取患者肘前正中静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法检测血清中sE-cad水平，流式细胞仪检测全血mHLA-DR水平。

2 结果

2.1 2组患者术后舒芬太尼使用量、PCA 按压次数及镇痛满意度比较结果见表1。观察组患者术后舒芬太尼使用量和PCA 按压次数显著少于对照组，镇痛满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者术后舒芬太尼使用量、PCA 按压次数及镇痛满意度比较

2.2 2组患者术后VAS和Ramsay评分比较结果见表2。观察组患者术后各时间点的VAS和Ramsay评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后不同时点VAS和Ramsay评分比较

2.3 2组患者术后各指标比较结果见表3。观察组患者首次下床活动、导尿管拔除时间及术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者肛门首次排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者术后各指标比较

2.4 2组患者不同时点sE-cad和mHLA-DR水平比较结果见表4。2组患者术前血清sE-cad水平及全血mHLA-DR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d,观察组与对照组患者血清sE-cad水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3、7 d,观察组患者血清sE-cad水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后各时间点全血mHLA-DR水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者不同时点sE-cad和mHLA-DR水平比较

2.5 2组患者术后不良反应发生情况比较对照组患者发生恶心呕吐14例(34.15%)、头晕胸闷2例(4.88%)、皮肤瘙痒1例(2.44%)、呼吸抑制1例(2.44%)，总不良反应发生率为43.90%(18/41)；观察组患者发生恶心呕吐6例(14.29%)、头晕胸闷1例(2.38%)、皮肤瘙痒2例(4.76%)、嗜睡1例(2.38%)，总不良反应发生率为23.81%(10/42)。2组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.205，P<0.05)。

3 讨论

快速康复是一种新理念，是指在术前、术中及术后治疗过程中采取一些科学有效的方法减少手术的应激反应及其引发的并发症，尽早促进患者康复。该理念已受到医护人员的认可和好评，一些疾病的治疗模式也相应转变。随着精准医学的发展，区域阻滞复合静脉镇痛技术已应用于临床，为以往无法接受手术的患者提供了更多的机会[10-11]。传统的神经阻滞需要麻醉师具有丰富的麻醉经验，若缺乏精准定位可引起机械性神经损伤，诱发各种并发症[12]。而采用超声引导方法可精准定位，提高操作的有效性和安全性[1,13]。

第7胸椎至第1腰椎脊神经主要支配腹横肌平面的感觉神经，经腹壁外侧在腹内斜肌和腹横肌之间走行。根据这些解剖学特点可实施TAP，在超声引导下注入麻醉药，快速阻滞前腹壁神经，利于腹壁切口，有效抑制腹壁切口疼痛[14]。因此，TAP适用于腹部麻醉，且具有针对性强、效果好及血流动力学影响小等特点，可有效降低患者的应激反应、术后不良反应及麻醉药物的使用量。

E-cad属于钙依赖性跨膜糖蛋白，可维持上皮细胞间的极性。正常状态下，血清中E-cad为低表达，当上皮细胞受损或机体处于应激状态下，E-cad表达上调[15]。临床上将其可溶性产物sE-cad 作为应激状态的评价指标。mHLA-DR在免疫系统运转过程中发挥着重要作用，将抗原呈递给免疫系统，介导抗体免疫的发生，与免疫炎症反应显著相关[16]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者在TAP阻滞术后3、7 d的血清sE-cad水平较低；术后不同时点全血mHLA-DR水平较高。提示超声引导腹横肌平面阻滞结直肠癌患者术后的应激反应可有效缓解。

有研究表明，在胃肠道手术前后采取有效的镇痛措施可显著抑制应激反应引起的神经内分泌紊乱，保持循环系统稳定，缩短术后康复时间，有效改善患者的预后[17-18]。通过在不同的靶点和时间点阻断疼痛，能更有效地发挥镇痛效果，提高患者的舒适度，促使患者早期下床活动，利于肠功能恢复。TAP阻滞对下肢运动功能的影响较少，不易诱发血流动力学变化及尿潴留等不良反应的发生[19]。研究发现，行结直肠手术患者术后给予吗啡静脉自控镇痛和肌内注射双氯芬酸，并联合TAP阻滞，可降低患者术后疼痛的发生，提高术后镇痛质量[20]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者术后24 h内舒芬太尼的使用量、PCA按压次数及术后2、6、12、24 h 的VAS和Ramsay评分较低，镇痛满意度较高，首次下床活动、导尿管拔除时间及术后住院时间均缩短，说明TAP阻滞可有效降低患者术后疼痛。

综上，TAP阻滞对结直肠癌开腹手术患者的镇疼效果好，有利于患者术后快速康复，值得临床推广使用。