椎动脉起始部狭窄患者支架置入术后支架内再狭窄影响因素分析

陈英道，李海宁，李育英，张岐平，梁炳松，饶 源，陈小玲，李 健

(梧州市工人医院神经内科，广西 梧州 543000)

缺血性脑卒中是致死率和致残率最严重的疾病之一。缺血性脑卒中患者前循环(颈内动脉系统)和后循环(椎-基底动脉系统)的发病比例约为31，但后循环卒中患者的病死率更高，大部分后循环缺血事件与椎动脉起始部动脉粥样硬化性的动脉-动脉栓塞及低血流动力学相关[1-2]。有研究发现，椎动脉起始部动脉粥样硬化性狭窄在后循环脑卒中的致病因素中占首位[3]。目前，对于椎动脉起始部狭窄治疗最常用的方法为支架置入，与保守方法相比，支架置入对椎动脉起始部狭窄患者治疗成功率较高，可有效减轻患者血管狭窄程度，但术后支架内再狭窄的发生率较高，对患者预后造成不利的影响[4]。因此，本研究通过对椎动脉起始部狭窄患者支架置入术后支架内再狭窄影响因素进行分析，旨在为降低该类患者术后支架内再狭窄发生率的相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年6月梧州市工人医院神经内科行支架置入术的82例椎动脉起始部狭窄患者为研究对象。纳入标准：(1)术前经数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)确诊为椎动脉起始部中、重度狭窄，狭窄度符合北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准[5]；(2)无支架置入术禁忌证；(3)无其他术后严重并发症；(4)随访时间为6～12个月；(5)病历资料完整。排除标准：(1)椎动脉起始部病变部位近端或者远端多发重度狭窄或者闭塞者；(2)合并脑出血者；(3)围手术期有神经系统并发症者；(4)中途失访者；(5)碘造影剂过敏者。根据术后是否发生支架内再狭窄将患者分为再狭窄组(n=24)和非狭窄组(n=58)。本研究获得医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 治疗方法所有患者行支架置入术治疗。患者术前给予双联抗血小板治疗连续5 d，即拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)100 mg，口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷(乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116)75 mg，口服，每日1次。术前常规消毒、铺巾，双侧腹股沟区备皮。患者取仰卧位，以右腹股沟中点下1.5 cm为穿刺点，体积分数2%利多卡因(湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839)局部浸润麻醉。采用改良Seldinger穿刺法成功穿刺右股动脉后，进行全脑血管造影，进一步明确责任病变血管。在超滑导丝引导下送入指引导管至椎动脉开口下方并固定，沿指引导管送入微导丝，在路径图引导下到达椎动脉V2段固定，沿微导丝送入扩张球囊至狭窄处，对位良好后扩张球囊，再次造影血管狭窄较前改善。退出球囊，沿微导丝送入球扩支架，经造影对位良好后释放支架。患者术后给予皮下注射低分子肝素钙(河北常山生化药业有限公司，国药准字H20063910)5 000 u，每12 h 1次，连续3 d，同时继续给予双联抗血小板治疗3～6个月。

1.3 观察指标(1)临床资料：收集患者临床资料，包括性别、年龄、合并症、吸烟史(连续或累积吸烟6个月及以上)、饮酒史(持续2 a以上，啤酒≥750 mL·d-1或葡萄酒≥360 mL·d-1或白酒≥100 mL·d-1)、术前椎动脉直径、支架类型、支架长度、支架直径、病变部位、狭窄长度、术后低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)水平、残余狭窄率(术后即刻支架内狭窄度)。(2)支架内再狭窄评定：术后6～12个月应用头颈CT血管成像(CT angiography,CTA)或DSA评估患者支架内狭窄度，支架内狭窄度=(1-椎动脉开口最窄处血管宽度/狭窄远端正常椎动脉内径)×100%，支架内狭窄度≥50%为支架内再狭窄。计算再狭窄发生率，再狭窄发生率=支架内再狭窄例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 术后支架内再狭窄情况术后6～12个月，82例椎动脉起始部狭窄患者中，24例发生支架内再狭窄，58例未见支架内再狭窄，再狭窄发生率为29.27%(24/82)。

2.2 支架内再狭窄影响因素单因素分析结果见表1。单因素分析结果显示，患者的吸烟史、饮酒史、术前椎动脉直径、支架类型、术后LDL水平、术后支架内狭窄度与术后支架内再狭窄有关(P<0.05)，而患者的性别、年龄、合并症、支架长度、支架直径、病变部位、狭窄长度与术后支架内再狭窄无关(P>0.05)。

表1 支架内再狭窄影响因素单因素分析

2.3 支架内再狭窄影响因素多因素分析结果见表2。Logistic回归分析结果显示，吸烟史、术前椎动脉直径、支架类型及术后LDL水平为支架内再狭窄的独立危险因素(P<0.05)。

表2 支架内再狭窄影响因素多因素分析

3 讨论

自20世纪90年代末支架置入术开始用于治疗椎动脉起始部狭窄。有研究显示，支架置入术成功率及围手术期安全性均较高，但术后支架内再狭窄的发生率也较高，是影响其疗效的一个重要因素[6-7]。本研究结果显示，术后6～12个月，椎动脉起始部狭窄患者术后再狭窄发生率为29.27%(24/82)，与相关研究结果相似[8]。支架置入术后支架内再狭窄的发生率较高的原因可能是，椎动脉从锁骨下动脉几乎成直角发出，血流在椎动脉起始部位容易形成涡流，导致新生血管内膜受冲击而损伤，血小板容易在支架上聚集而形成支架内狭窄[9-11]。

本研究通过单因素与多因素分析发现，吸烟史、术前椎动脉直径、支架类型及术后LDL水平为影响支架内再狭窄的独立危险因素。具体分析如下：(1)吸烟史为影响支架内再狭窄的独立危险因素与相关研究结果一致[12]。分析原因可能为吸烟可对动脉壁平滑肌细胞增生产生影响、加快动脉粥样硬化形成，从而导致支架内再狭窄；此外，烟草中的尼古丁可刺激交感神经，导致血管收缩而增加支架内再狭窄的发生率；烟草中的醛类、尼古丁类、胺类及甲醛等物质均有较强的毒性及刺激性，长期吸烟可导致患者抵抗力大幅下降，机体对于外界刺激更敏感而使支架内再狭窄发生率升高。因此，医务人员应对患者宣传吸烟对脑血管的危害性，并劝诫椎动脉狭窄支架植入术后的患者不能吸烟。(2)再狭窄组患者术前椎动脉直径较小，为影响支架内再狭窄的独立危险因素，与相关研究结果一致[9]。术前椎动脉直径较小的患者只能选择直径较小的支架类型，支架植入后其表面会被新的血管内膜所覆盖，使支架内的绝对管腔进一步缩小，导致血管内血流速度下降而增加动脉粥样硬化的发生率，同时还可增加血小板聚集的可能，从而引起支架内再狭窄[13-14]。黄志志等[15]研究表明，椎动脉原始直径较小是导致术后支架内再狭窄的危险因素，当直径小于3.5 mm时支架内再狭窄率明显升高。医务人员在临床中对椎动脉直径较小的患者要权衡利弊，如果椎动脉直径太小，尽量采取药物保守治疗。(3)支架类型方面，金属裸支架置入会对血管造成损伤，从而引起血管内膜增生，且金属裸支架无法抑制因血管损伤而导致的内膜增生，从而增加了椎动脉狭窄患者支架置入治疗后支架内再狭窄发生的风险[16]。使用药物支架的患者支架内再狭窄的发生率较低，分析原因可能与药物支架表面涂有抗增生、抗过敏、抗凝、抗炎等药物有关，支架置入体内后可缓慢、持续地释放药物而有效抑制平滑肌细胞增殖及血小板聚集，从而降低支架内再狭窄的发生率[1]。因此，在临床中要大力推广药物涂层支架的应用[17]，避免支架材料导致介入治疗后引起的支架内再狭窄。(4)LDL为支架内狭窄的独立影响因素，LDL水平升高可导致血液的黏稠度升高，血流速度下降，并且血液中血小板及单核-巨噬细胞成分可在血管内膜发生沉积，增加了平滑肌细胞相关因子释放的速度，从而导致平滑肌细胞发生迁移和增殖，最终引起支架内再狭窄的发生[18]。有研究显示，他汀类药物对体内血脂及LDL的控制效果较佳，可稳定粥样硬化斑块，同时还有一定的抑制平滑肌细胞迁移的作用，行支架置入术患者术前和术后严格服用他汀类药物可降低LDL水平，从而降低支架置入术后再狭窄的发生[19-20]。

综上所述，椎动脉起始部狭窄患者支架置入术后支架内再狭窄发生率较高，吸烟史、术前椎动脉直径、支架类型及术后LDL水平为影响支架内再狭窄的独立危险因素。因此，在临床中，医务人员应选择适合血管直径的支架、大力推广使用药物支架、术前术后注意他汀类药物的服用以降低LDL水平，同时劝诫椎动脉起始部狭窄患者支架植入术后戒烟，以降低术后支架内再狭窄的发生率。因本研究为单中心研究，样本量较小，取得的结果可能有一定的偏差，需扩大样本量进一步研究来验证结果。