儿童克罗恩病合并肛周病变的临床特征分析

郭亚琼， 于 静， 高若飞， 李小芹

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因及发病机制均不明确的慢性炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn′s disease，CD)[1]。近年来，CD在儿童中的发病率呈上升趋势，可累及全消化道，呈跳跃性和全层透壁性炎症改变，严重影响患儿的生长发育及生活质量。CD常合并肛周病变、消化道出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔、电解质紊乱、低蛋白血症、生长发育落后等并发症，需引起临床医师的关注。其中，肛周病变是CD常见的并发症，若不采取及时有效的治疗措施会加快病程的发展。鉴此，本文旨在对CD合并肛周病变患儿的临床特征进行总结分析，为CD患儿的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院消化内科2015年1月至2020年1月收治的38例CD患儿的临床资料，均符合《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》[2]中关于CD的诊断标准。排除合并肠结核、感染性肠炎、溃疡性结肠炎、白塞病或免疫缺陷病等患儿。根据有无合并肛周病变将其分为肛周病变组(15例)和无肛周病变组(23例)。根据2003年美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association,AGA)的技术评论标准[3]，CD的肛周病变分为肛周皮肤病变(皮赘、痔疮)、肛管病变(肛裂、肛门溃疡、肛管直肠狭窄)、肛周脓肿和肛周瘘管、直肠阴道瘘和癌。

1.2CD的诊断[2]结合临床、影像、内镜及病理检查等综合判断。(1)临床表现：慢性起病，反复发作的右下腹或脐周腹痛并伴明显体重下降，发育迟缓，可有腹泻、腹块、肠瘘、肛门病变以及发热、贫血等症状。(2)影像学检查：胃肠道钡剂造影、钡灌肠造影、CT或磁共振检查见多发性节段性的肠管僵硬、狭窄，肠梗阻、瘘管。(3)内镜检查：病变呈节段性、非对称性、跳跃性分布，阿弗他样溃疡、裂隙状溃疡、铺路石样外观，肠腔狭窄，肠壁僵硬，狭窄处病变呈跳跃式分布。(4)手术标本外观：肠管局限性病变，跳跃式损害，铺路石样外观，肠腔狭窄，肠壁僵硬。(5)活检组织标本或手术标本病理学检查：裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿，固有膜中大量炎性细胞浸润以及黏膜下层增宽呈穿壁性炎症。根据累及部位可分为回肠型、结肠型、回结肠型、上消化道型。

1.3资料收集 通过医院病历系统收集患儿的临床资料，包括一般情况、并发症发生情况、实验室检测结果、内镜检查结果等。应用儿童克罗恩病活动指数(Pediatric Crohn′s Disease Activity Index，PCDAI)评分评估儿童CD的疾病活动严重程度，评分越高说明越严重[1]。所有患儿均在首次入院时完善了C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)、血清白蛋白(albumin，ALB)的检测。其中CRP采用散射比浊法进行测定，试剂盒购于深圳普门科技股份有限公司；ESR检测试剂盒购于希森美康医用电子(上海)有限公司；ALB采用瑞士罗氏Cobas 701全自动生化分析仪及配套试剂进行检测。

2 结果

2.1两组临床资料比较 38例CD患儿中合并肛周病变15例(39.45%)，其中肛瘘6例，肛周脓肿7例，皮赘1例，直肠阴道瘘1例。肛周病变组年龄小于无肛周病变组，血清ALB水平低于无肛周病变组，入院时PCDAI评分高于无肛周病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组性别、CRP、ESR和病变分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2两组并发症发生情况比较 除肛周病变外，肛周病变组发生并发症5例(33.33%)，其中1例患儿出现消化道出血并电解质紊乱，2例患儿发生肠穿孔并电解质紊乱，1例肠梗阻，1例肠狭窄。无肛周病变组发生并发症9例(39.13%)，1例消化道出血，2例肠穿孔，2例肠梗阻并肠狭窄，4例电解质紊乱。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.746)。

3 讨论

3.1近年来，国内外CD的发病率呈逐年上升趋势[2-5]，且多数成人CD早在儿童时期就有症状，或是由儿童CD发展而来。与成人相比，儿童患者病程发展更迅速，病情变化更快，肠道受累范围更广，故儿童CD越来越受到临床医务人员的重视[6]。儿童患者正处于快速生长时期，对营养需求更高，故对生长发育影响更大，发生营养不良风险更高。CD临床表现多样，主要包括腹痛、腹泻、便血、体重下降和发热等典型临床表现[7]，亦可表现为口腔溃疡、周围性关节炎、结节性红斑、葡萄膜炎、强直性脊柱炎等肠外表现[8-9]，儿童患者肠外表现的发生率更高。因其表现缺乏特异性，故临床诊断难度大，容易造成误诊和漏诊[10]。CD患儿易出现肛周病变、消化道出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔、严重电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，严重影响患儿生长发育及生活质量，需要引起临床医师的高度重视。

3.2一项纳入525 425例成人与儿童IBD患者的荟萃分析指出，与白人相比，亚裔CD患者更易合并肛周疾病[11]。国内有研究表明，儿童CD合并肛周病变的发生率高达13.6%～62%，早发型CD肛周病变发病率相对较高，且发病年龄日趋低龄化[12-13]，在存在基因突变者中发生率更高，临床表现也更严重。肛周病变可加速病情进展，增加患儿住院率、手术风险及手术难度、致残率等，使临床缓解率更低，临床上应高度警惕[14-16]。CD肛周受累可发生于疾病过程中的任何阶段，肛周病变可作为CD患儿的首发症状或唯一症状出现，亦可以在随访过程中发现。肛周病变可作为CD的预警征象给予医师一定的诊断线索，当有腹泻、腹痛、便血、发热等表现的患儿出现了肛周脓肿，尤其是对于男性、低年龄段患儿，应高度警惕CD的可能，需要更详细地进行病史采集，进一步完善影像学、胃肠镜、黏膜组织病理学等相关检查以进行诊断和鉴别诊断。另外，肛周病变也是CD病情进展的预测因素，预示可能会出现肠狭窄或者穿透表型的快速进展[17-18]。有研究显示，CD病程短，狭窄型和穿透型可增加CD患者肛周病变的风险，而肛周病变又可加快CD进展为复杂型(狭窄型和穿透型)的肠道表型，这说明CD患者的肠道疾病行为与肛周病变严重程度一致并相互影响，肛周病变状况可反映肠道疾病严重程度和临床转归[19-20]。因此，CD患者肛周受累具有重要临床意义。与成人相比，肛周病变在儿童中具有更高的侵袭性[18]。肛周病变分为肛周脓肿、肛瘘、皮赘、肛裂等，临床上以肛周脓肿和肛裂最为常见[21-22]。本组研究病例中肛瘘6例，肛周脓肿7例，与唐晓艳等[23]研究结果相似，但与国外报道差异较大，考虑可能与种族、环境等因素有关[24]。本研究发现，肛周病变组的确诊年龄显著小于无肛周病变组[(9.32±4.44)岁 vs (12.33±1.47)岁]。目前关于年龄与肛周病变发生机制的关联性尚不清楚，考虑与基因和环境有关，但有待进一步研究。另外，本研究结果显示，CD患儿在诊断时以回结肠病变为主，这与成人以结肠、上消化道为主要病变部位有差异，这可能与胃肠道微生物优势群的差异有关联，但仍需进一步验证。

3.3CD患儿恐惧饮食可能会诱发或加重腹痛、腹泻等症状，导致患儿常过度回避饮食，导致营养物质摄入减少。肠道炎症和(或)脑肠轴异常、肠道微生态环境异常导致肠道消化吸收受影响。肠内瘘、肠外瘘以及反复小肠切除会导致肠管吸收面积减少，肠内瘘形成盲袢使细菌过度繁殖，不利于营养物质的吸收。肠道炎症可导致大量营养物质的丢失，而一些药物，如激素、柳氮磺胺吡啶等，也会影响食欲及营养物质的吸收利用，上述情况均可造成CD患儿合并营养不良，主要表现为消瘦和体重下降[25]。本研究显示，CD合并肛周病变的患儿其血清ALB水平更低，PCDAI评分更高，提示CD合并肛周病变的患儿肠道炎症更重，对营养吸收影响更大，且疾病的严重程度加重了机体的消耗，造成合成代谢减少而分解代谢增加，故肛周受累患儿更需要重视营养支持。

综上所述，肛周病变在低龄男性CD患儿中多见，合并肛周病变的CD患儿常有更重的肠道炎症，对患儿的生长发育及营养状态影响更大，应引起临床医师高度重视。