G 臂与C 臂在转子间骨折PFNA 应用

柳生泰，李 富，韩晓亮

（1 渭源县中医院，甘肃 渭源 748200；2.定西市第二人民医院，甘肃 定西 743000；3.定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

股骨转子间骨折以老年患者较多，该类骨折除外患有明显禁忌症外，手术常规已成首选，而手术方式以髓内钉治疗成为共识，特别是股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA)使用较多[1]，因其创伤小、固定稳定、并发症少等备受青睐。然而近年有相关研究[2]指出，PFNA 治疗股骨转子间骨折术后出现螺旋刀片退钉或切割股骨头现象，导致手术失败。虽然PFNA 已成为治疗转子间骨折主流手术方式，但是如果置入的螺旋刀片位置欠佳，仍然面临众多风险因素，一旦失败对患者来说不仅经济损失，甚至面临股骨头坏死风险，导致后期治疗费用增加。因此如何术中准确置入髓内钉减少术后螺旋刀片切割、退钉、髋内翻等并发症成为术中关注问题。本研究采用不同透视机下置入PFNA 治疗股骨转子间骨折比较螺旋刀片位置，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准

(1) 患者入院后均行股骨（包髋关节）X 线和CT检查；(2)新鲜闭合性骨折，年龄＞60 岁，术前彩超检查无DVT 发生；(3)术前无严重心肺疾病。

1.2 排除标准

(1) 严重肝肾功能障碍者；(2)有PFNA 手术禁忌证[3]；(3)病理性骨折；(4)严重骨质疏松者。

1.3 一般资料

选取渭源县中医院2015 年5 月-2018 年5 月骨科收治股骨转子间骨折患者120 例进行研究。根据术中透视方案不同随机分为两组(各60 例)。其中G 臂组男38 例，女22 例，年龄62～75 岁，选择G 臂透视下行PFNA 内固定术；C 臂组男性40 例，女性20 例；年龄64～76 岁，选择C 臂透视下行PFNA 内固定术。两组患者年龄、性别、受伤原因、骨折分型（Evans 分型）等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法

两组均选择骨科牵引床行患肢牵引架牵引。G臂组：首先安装G 臂，助手托住患者双下肢，将G 臂与牵引床垂直，使牵引架从G 臂中间穿过，然后调整G 臂角度使得与牵引床安放形成30°左右夹角，将健侧牵引架外展置于G 臂之外，安装骨科牵引架，固定患肢，为截石位，上身偏向术者对侧，患肢内收、内旋，健侧肢体外展，使健肢处于G 臂侧位透视器外侧，调整G 臂透视角度，透视下检查骨折复位情况，如位置欠佳继续调整牵引架直至骨折端复位满意。C 臂组则直接在骨科牵引床下对接牵引架，固定患肢，两组切口均以大转子顶点上方3～5 cm左右；进钉点正位像于股骨转子顶点，侧位像于大转子偏前1/3 处，导针进入髓腔，扩髓，选择合适大小PFNA 主钉置入，螺旋刀片通道位于股骨颈中下1/3 处，打入导针，透视见导针位于股骨头下，侧位位于股骨颈中央；扩皮质，测量长度，打入合适的带螺旋刀片的锁钉并锁紧；透视无误后，拧紧尾帽，缝合伤口。术后两组其余抗炎、镇痛等治疗相同。两组术后均随访16 个月左右。

1.5 观察指标

观察两组患者术前准备时间、手术时间、术中出血量、术中透视次数、CAL—TAD 值、切口长度以及侧位像螺旋刀片居中率。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均（`）表示，组内前后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料的比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组年龄、性别、受伤原因、骨折分型（Evans 分型）等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1-2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者股骨远端骨折Evans 分型

2.2 两组各统计学指标比较

两组术前准备时间比较，G 臂组较C 臂组长，差异显著(P＜0.01)，但是G 臂组手术时间、术中出血量和术中透视次数均较C 臂组少，有统计学意义(P＜0.01)，而两组手术切口长度比较无差异(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者各检测指标比较/

表3 两组患者各检测指标比较/

2.3 术后评价

两组透视下打入螺旋刀片位置情况，对术中两组透视图像同比率下对测量数据进行统计学分析，发现G 臂组Cal-TAD 值与侧位TAD 值均较小，与C 臂组相比差异有统计学意义，表明在G 臂透视下侧位像更能清楚显示整个股骨头与颈部，置入螺旋刀片位置更加靠近股骨头中间，见表4。

表4 两组Cal-TAD 值及侧位TAD 值情况比较/mm,

表4 两组Cal-TAD 值及侧位TAD 值情况比较/mm,

2.4 术后位置分析

两组术后进行螺旋刀片位置分析，参考Cleveland 方法[4]，即正位像和侧位像都将股骨头及颈分成上、中、下三区，无论G 臂还是C 臂透视，正位均能将螺旋刀片置于股骨颈下1/3 处，因此本研究仅对于螺旋刀片侧位像位置进行统计学分析采用卡方检验，发现G 臂透视居中率为91.7%，高于对照组，差异具有统计学意义，见表5。

表5 两组患者螺旋刀片位置情况比较

2.5 术后并发症

两组术后均随访16 个月，骨折均愈合，无髓内钉断裂或者退钉等现象，G 臂组有1 例因Ⅵ型骨折，术后卧床时间较长，产生褥疮，后经积极治疗，好转出院。C 臂组有一例老年患者伴有骨盆耻骨骨折，术后髋关节疼痛难忍，人工辅助功能活动差，发生血栓，术后转ICU 溶栓治疗。

3 讨论

目前治疗股骨转子间骨折的主流是髓内固，而在髓内固定中，以PFNA 首选，但是PFNA 术后容易出现螺旋刀片退钉或切割股骨头的现象，导致手术失败，究其原因为置入颈部的螺旋刀片位置欠佳问题导致。而髓内钉使用均需要术中透视，临床较多采取术中C 臂透视，C 臂术中操作简单，但由于某些体位的限制或其他原因很难透出理想的侧位，特别是术中铺单以后，术前无预留位置导致C 臂机头很难下降，或者手术床的遮挡，对侧肢体的限制等，很难透视出真正的侧位像，导致不得已将螺旋刀片打入，术后复查发现螺旋刀片位置欠佳，潜在遗留术后风险，再次，反复的透视导致透视次数增多，手术时间延长，伤口出血较多。G 臂目前很少用于股骨转子间骨折，反而常规使用于腰椎骨折当中，因它相较C 臂机型较大，术前安装繁琐，准备时间较长，手术室常规使用C 臂较多，但是对于转子间骨折采用PFNA 治疗仍有一定的优势，术中透视一次可明确显示完整标准的正侧位像，这无疑减少了手术时间及透视次数，更佳的是正确的螺钉植入，减少了术后并发症风险，如术中位置欠佳可随时调整导针，相对于C 臂，仰卧位透视侧位无需另外一人操作C 臂，因术前已将G 臂放置在可行操作位，术中铺单整个覆盖G 臂，如需术中使用，术者可将G 臂下移，完全能够透视出转子间正侧位无需他人辅助操作。

本研究分别对PFNA 内固定手术中采用G 臂与C 臂透视进行比较，结果发现G 臂组术前准备时间较长，手术时间、术中出血量、术中X 线透视次数均显著低于C 臂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是徐驰等[5]对115 例行PFNA 患者的平均总失血量分析，认为显性失血占总失血量的9.21%，而隐性失血为占总失血量的90.79%。与C 臂相比，G 臂的关键临床优势在于缩短手术时间，减少术中出血量；能透视出标准侧位像，方便手术操作以及调整置钉通道，确保螺旋刀片居于股骨头中央；减少透视次数，避免因反复透视导致患者及操作者对射线的吸收；仰卧位透视G 臂更具有优势。但吴晓天等[6]对股骨转子间骨折髓内固定手术失败危险因素进行Meta 分析发现尖顶距≥25 mm 导致失败因素。本研究根据2012 年Kuzyk 教授[7]提出的股距尖顶距即Cal-TAD，可准确描述股骨颈部最佳生物力学区域，靠近股骨距作与股骨颈中轴线平行的线且与股骨头皮质相交形成的点，此点再做到头颈钉头端的距离，侧位上螺旋刀片TAD 值，其测量方法同传统TAD，然后将正侧位所测得的数值相加叫作Cal-TAD，其测量值越小，表明置入颈部的螺旋刀片越低，刀片越靠近股骨距，正位像显示头钉越低，那么侧位像则显示头钉就越靠近股骨头中间，所承受抗扭转强度也就越强。本研究结果显示G 臂组所测量Cal-TAD 值和侧位像TAD 值均较C 臂组小（P＜0.05），表明通过G 臂术中透视，更能使头钉置于股骨头中心，分析其原因为G 臂透视在于侧位图像清晰，无遮挡，很容易判断头钉在股骨颈通道中的位置，容易操作。而C 臂虽使用方便，但所得标准侧位像相对较难，有时候可能因髓内钉外架重力原因导致股骨外侧皮质入钉点并没有在股骨颈轴线通道的平行线上，入钉点的前后导致侧位像螺旋刀片难以居中。

综上述，G 臂下行PFNA 内固定手术治疗股骨转子间骨折，虽然术前准备时间较长，但是手术时间短、术中出血量少、X 线透视次数少、良好的透视下可准确置入头钉于股骨颈正确位置，减少了术后因头钉位置不佳而导致的切割及退钉，减少术后并发症。