特发性颅内压增高伴双侧横窦狭窄支架治疗2年随访

何旭东 郝永岗 郑续 陈毅刚 胡兴越

特发性颅内压增高（idiopathic intracranial hy⁃pertension，IIH），又称为假性脑瘤或良性颅内压增高，是一类不明病因引起的颅内压升高疾病。患者有明确的颅内压增高，但无颅内占位、脑积水或颅内感染等病变证据，脑脊液成分正常。一般人群发病率约0.5～2/10 万，育龄妇女12～20/10 万[1]，且发病率有进一步增高趋势[2]。近来国外研究显示IIH伴脑静脉窦狭窄的支架成形术治疗安全、有效，整体费用相对也较低[3]。本次研究回顾性报道采用股静脉入路脑静脉窦支架成形术治疗5 例IIH伴双侧横窦狭窄患者的疗效及2 年随访结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6 月至2019年6 月期间在浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科确诊为IIH 伴双侧横窦狭窄患者，并经静脉窦内支架成形术治疗的患者。所有患者均符合Friedman 诊断标准和国际头痛疾病分类第三版的IIH 诊断标准[4,5]，满足以下条件：①视乳头水肿；②神经系统查体除外展神经麻痹外，无其它阳性定位体征；③神经影像检查显示脑实质正常，全脑血管造影明确双侧脑静脉窦狭窄，跨狭窄处压力梯度≥12 mmHg；④脑脊液成分正常；⑤腰穿脑脊液压力≥250 mmH2O。排除标准包括：①神经影像学检查提示有脑积水、脑实质占位性病变、明确的静脉窦血栓形成或硬脑膜动静脉瘘；②严重肝肾疾病；③凝血功能障碍，有明确出血倾向；④对造影剂过敏。共5 例入组，均为女性；年龄25～50 岁，平均（38.60±5.69）岁；体重指数（body mass index，BMI）18.9～29.9 kg/m2，平 均（24.44±1.76）kg/m2；病程半个月至15 年，中位数12 个月。主要临床症状为头痛4 例，头晕3 例，视力下降、模糊或视野损害4 例，耳鸣1 例，复视2 例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 围术期用药 所有患者术前5 d均接受双联抗血小板聚集治疗。阿司匹林肠溶片（由德国拜耳公司生产）100 mg 口服，每日一次；氯吡格雷片（由法国赛诺菲公司生产）75 mg，口服，每日一次。术中予肝素化（70 U/kg）。术后继续口服相同剂量的阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片6 个月，之后单用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片维持至1年。

1.2.2 手术程序 脑静脉窦测压在局麻下进行，支架成形术在全身麻醉下进行。取股静脉入路，分别留置右侧股动脉5F 血管鞘和8F 股静脉血管长鞘；0.035"泥鳅导丝、5F多功能导管和8F指引导管组成的同轴系统将8F导引导管头端置于乙状窦开口处；5F单弯造影导管置于颈内动脉起始处行血管造影，造影明确静脉窦狭窄病变处后，微导管在微导丝引导下经指引导管到达脑静脉窦，连接压力传感器分别于上矢状窦近端、窦汇、橫窦远端、橫窦狭窄处、橫窦近端、乙状窦，颈静脉球、颈静脉处测压。跨狭窄段两端压力差超过12 mmHg 时则予进一步支架成形术。0.014"微导丝经指引导管通过狭窄处，沿微导丝导入6 mm×30 mm 球囊（由Abbott Vascular公司生产）在病变段预扩张，后植入7 mm×40 mm自膨式支架（由Abbott Vascular 公司生产）于狭窄处。再次血管造影并检测支架两端压力梯度。

1.3 观察和术后随访指标 记录患者的头颅磁共振静脉血管成像、头颅CT静脉成像（CT venography，CTV）或全脑血管造影静脉窦狭窄类型、支架植入术前和术后的症状、腰穿脑脊液压力值、跨静脉窦狭窄处测压、眼底视乳头照片和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）视网膜神经纤维层厚度检测及视力、视野检查的变化。术后第2～4日予腰椎穿刺测定脑脊液压力，复查眼底情况。术后6 个月复査腰穿脑脊液压力、眼底和视力、视野，脑血管造影或CTV 检查支架形态（见封三图2）、管腔内是否通畅和有无再狭窄。以后每6 个月门诊面对面随访，记录有无临床症状复发，并视病情予头颅CTV 或脑血管造影检查。预后良好定义为症状完全缓解，无神经系统后遗症。

图2 IIH伴双侧横窦狭窄患者的头颅CTV图

2 结果

5 例IIH患者均有视乳头水肿，腰穿脑脊液压力250～450 mmH2O，平均（322.0±37.20）mmH2O，经眼底照相和OCT检查证实视神经乳头水肿，脑血管造影明确为右侧横窦优势引流，右侧横窦局灶性狭窄，左侧横窦或横窦-乙状窦纤细。其中1 例为优势侧横窦内源性狭窄，4 例为优势侧横窦外源性狭窄。狭窄处近远端压力梯度差13～41 mmHg，平均为（22.20±5.05）mmHg。

所有患者均成功完成脑静脉窦内支架成形术，无残余狭窄。术后即刻测得狭窄处（或支架）远近端压力梯度差为0～4 mmHg，平均（1.40±0.75）mmHg，较术前明显降低。术后腰穿脑脊液压力130～210 mmHg，平均（162.0±13.19）mmH2O，与术前比较明显降低。次日复查眼底照相（见封三图3）、OCT 显示视神经乳头水肿均较术前明显改善。术后头痛症状均明显减轻或缓解，耳鸣症状消失，视力下降或视物模糊、复视症状明显好转。所有患者均未出现严重手术相关并发症。1 例术后次日起床时出现短暂晕厥样头晕发作，后无类似发作。

图3 IIH伴双侧横窦狭窄患者的眼底照片检查图

术后6 个月随访，症状均完全缓解，脑血管造影复查显示支架位置、形态良好，静脉窦腔通畅，支架内或临近部位无再狭窄。随访2 年，期间所有患者症状无复发，无神经系统后遗症。

3 讨论

自Baltimore 首次报道以来，IIH 逐渐被认识。其临床表现以头痛、视力下降、搏动性耳鸣为特征，部分患者可导致不可逆的视力损害[1]，临床上易误诊或漏诊。传统治疗上，对轻症IIH 可采用减轻体重联合药物治疗，但患者长期服药依从性差，对药物不良反应不易耐受；对爆发性IIH、药物治疗无效或伴有进行性视力丧失和顽固性头痛时，通常采用脑脊液分流术或视神经鞘开窗术治疗。但脑脊液分流术后约77% 患者头痛症状没有得到缓解，过度分流可能导致颅内低压性头痛，且分流手术失效与分流管移位、感染、脑内出血和获得性Chiairi 畸形相关，分流失效和翻修率高达30%～60%。视神经鞘开窗术后复发率高达32%[3]。因此，一种全新的治疗方式——脑静脉窦支架成形术的疗效和安全性引起越来越多的关注。

本次研究发现入组的IIH患者BMI平均（24.44±1.76）kg/m2，均合并双侧横窦狭窄，外源性狭窄居多，右侧优势横窦引流。优势侧横窦狭窄处压力梯度均在12 mmHg以上。术后跨狭窄处压力梯度消失，腰穿测压证实颅内压随术前明显下降、恢复正常。术后眼底照片、OCT 检查显示视乳头水肿减轻、消退，头痛、耳鸣等症状均好转，并最终完全缓解，随访2 年，患者病情稳定，症状无复发，支架内及邻近部位未有再狭窄。

IIH 的确切发病机制至今尚不完全清楚，脑脊液分泌增多，脑脊液流出阻塞和静脉窦高压可能是主要机制，其他因素包括肥胖（脂肪因子的释放）、女性激素、中枢淋巴系统引流受损以及炎症因子作用等，其中硬脑膜静脉窦狭窄在其中扮演了重要的角色[1]。Farb等[6]报道有93%的IIH患者合并双侧静脉窦狭窄，明显高于健康对照人群（7%），狭窄类型分外源性因素压迫窦壁所致外源性狭窄和窦内组织如巨大蛛网膜颗粒阻塞窦腔导致的内源性狭窄。脑脊液吸收主要通过上矢状窦的蛛网膜颗粒绒毛发生，且大约需要3 mmHg 的脑脊液压力与静脉窦血压间压力梯度才能在这个部位发生吸收。因此，脑脊液吸收和脑脊液压力主要由静脉窦压控制[7]。而坚硬的静脉窦壁是在脑脊液压力高于静脉窦压力以便蛛网膜颗粒顺利引流脑脊液的基础。当特定条件下，优势引流的某段静脉窦壁“塌陷”造成管腔狭窄，血流受阻、窦内压升高，将使脑脊液吸收受阻、颅内压增高[8]，并形成一个正反馈循环。在狭窄处置入支架可使“塌陷”的窦壁坚挺，消除涉及跨狭窄压力梯度的正反馈环。关于硬膜静脉窦狭窄是IIH 的原因还是后果，目前仍然存在争议。有研究表明静脉窦狭窄是IIH 颅内压升高的下游效应，而不是其主要发病机制，主要证据是随着颅内压的降低，静脉窦狭窄和跨狭窄压力梯度逆转[9,10]。这一类型狭窄属外源性狭窄（颅内压升高引起的外源性压迫），但患者植入支架依然能获益[10]。本组5 例IIH患者均经全脑血管造影证实为优势引流侧横窦或横窦-乙状窦交界处狭窄，其中除1 例是内源性狭窄，其它4 例为外源性狭窄，支架术后狭窄解除，压力梯度下降，颅内压恢复正常，随访2 年未见复发。作者认为无论是外源性还是内源性原因，解除静脉窦腔狭窄是治疗的关键环节。

支架成形术治疗IIH伴双侧横窦狭窄由Higgins等于2002年首次报道，该病例术后跨狭窄处压力梯度从18 mmHg降至3 mmHg，颅内压恢复正常，头痛等症状明显改善。近期有研究也显示了IIH合并静脉窦狭窄患者支架成形治疗有良好的疗效和安全性[11]。在双侧横窦狭窄的情况下，选择优势侧或压力梯度较高的一侧进行单侧静脉窦支架成形术。对于适合介入治疗的狭窄区域的压力梯度阈值目前尚无定论，这也许是各研究中患者症状缓解率不同的因素之一。多数研究者倾向大于8～10 mmHg的压力梯度作为界限。本次研究以术前狭窄处压力梯度＞12 mmHg 作为介入治疗的指征，所有患者术后压力梯度下降明显，脑脊液压力也明显下降。12 mmHg 是否是更适合的介入治疗界值有待更大样本的研究。

目前，脑静脉窦支架成形术通常采用股静脉入路，其穿刺及血管鞘置入易于操作，但目前没有静脉窦专用支架，主要使用圆柱形自膨式支架代替。因硬膜静脉窦是类三角结构，其窦腔直径的测量与支架大小的选取与动脉系统不一致。另外，因静脉窦的结构特点，圆柱形自膨式支架植入后存在因支架本身或其它如支架贴壁不良等因素而继发血栓形成的风险，因此，围手术期的抗栓治疗尤其重要。抗栓是抗血小板还是抗凝，使用多大的剂量和多久的疗程，目前尚无循证证据可循。大多研究遵循动脉粥样硬化支架植入的经验，给予术前双联抗血小板1～6 个月，再单抗6 个月的方案[11，12]。本组患者予术前5 d开始双联抗血小板至6 个月后再阿司匹林或氯吡格雷单用6 个月，随访期间未有血栓事件发生。

IIH患者头痛最常见，占75%～94%，其次为视力下降（68%～72%）、搏动性耳鸣（52%～60%）、头昏（52%）、复视（18%），有24%的患者单眼或双眼永久性视力丧失[1]。

一项mata 分析纳入24 项研究共473 例患者，显示术后头痛、视乳头水肿、视力和耳鸣改善率分别为77.6%、85.8%、70.3%和84.5%。在对其中395 例平均18.9 个月的随访显示支架邻近狭窄率为14%，严重神经系统并发症（如颅内出血、继发性血栓和硬脑膜动静脉瘘）发生率＜2%[13]。本组5 例患者头痛、头晕、视力下降、模糊或视野损害、耳鸣及复视症状均得到缓解，视乳头水肿在术后6 个月复查，均完全缓解，无手术相关严重并发症。支架影像学复查形态良好，无支架内或邻近部位狭窄。

IIH 临床症状不典型，易误诊或漏诊。当临床遇见主诉为头痛、视物模糊、搏动性耳鸣的患者均应考虑该病的可能性。IIH 在肥胖的年轻女性中较多见[1]，但本组患者平均BMI 为24.44 kg/m2，最少仅18.9 kg/m2，且一半以上患者年龄超过40 岁，可能与人种不同有关，故国内体型消瘦、中年妇女患者同样要警惕该病的可能。

综上所述，脑静脉窦支架成形术治疗IIH 伴双侧横窦狭窄患者安全、有效。本次研究样本量少，缺乏对照组，结果存在系统性偏倚可能，尚不能证实脑静脉窦外源性狭窄和内源性狭窄的疗效区别。其次，对狭窄处的病变未行血管内超声或OCT 检查，对窦内占位的组织性质缺少进一步了解。未来仍需大样本、随机对照研究进一步证实。