上消化道早期癌和癌前病变采用内镜黏膜下剥离术治疗的效果

魏 沛，陈丽娟，徐继马

（1.枣庄矿业集团中心医院消化内科，山东枣庄 277011；2.阳光融合医院消化内科，山东潍坊 261205）

上消化道癌症主要有食管癌、胃癌等，上消化道癌症早期临床症状表现不明显，如食管癌早期通常没有明显症状[1]，胃癌的早期症状有上腹不适、腹胀、食欲减退、反酸等[2]。近年来由于筛查力度和内镜技术的普及，上消化道早期癌的诊断率（早诊率）达到83.72%[3]。内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为一种上消化道早期癌的治疗方法也逐渐被临床广泛应用[4]。为探究ESD 在临床中的应用效果，选取98 例消化道早期肿瘤及癌前病变患者在不同手术下的临床治疗效果，结果如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取枣庄矿业集团中心医院2017 年9月至2019 年10 月收治的98 例消化道早期癌和癌前病变患者为研究对象，按照手术方案的不同分为对照组（52 例）和观察组（42 例）。对照组患者中男性24 例，女性28 例；年龄36～72 岁，平均年龄（42.91±2.17）岁；消化道早期癌23 例，癌前病29 例；病灶位置：食管18 例，贲门9 例，胃底10 例，胃体8 例，胃窦7 例；病灶直径2.76～17.58 mm，平均直径（11.64±5.19）mm。观察组患者男性22 例，女性20 例；年龄34～75 岁，平均年龄（40.85±3.06）岁；消化道早期癌19 例，癌前病23 例；病灶位置：食管12 例，贲门11 例，胃底8 例，胃体5 例，胃窦6 例；病灶直径3.02～18.05 mm，平均直径（10.98±4.74）mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究经枣庄矿业集团中心医院伦理审查委员会批准，患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合上消化道早期癌和癌前病变的诊断标准[5-6]，且通过超声内镜、CT 等检查及活检病理诊断为上消化道早期癌及癌前病变者；②经超声及内镜检查后病灶位置在黏膜下层，肌层未侵入。排除标准：①术前常规检查不适宜手术者（如存在休克、消化道穿孔等情况）；②凝血功能障碍者；③合并心、肾、肺等重要脏器功能异常者；④存在其他内镜治疗禁忌（如急性咽喉炎症）。

1.2 方法 所有患者术前1 周停止使用抗凝剂及抗血小板药物，对于有吸烟史患者术前应戒烟至少2 周，对咳痰患者可应用药物稀释痰液或嘱其做深呼吸锻炼，手术前1～2 天开始进流质饮食。术前进行血常规、血生化、凝血功能及心电图、超声心动图等相关检查，麻醉前禁食6 h、禁水2 h。对照组采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），患者采取仰卧位，采用4%利多卡因进行咽部表面麻醉，经鼻导管吸氧1～2 L/min，进行静脉麻醉。麻醉满意后使用靛胭脂溶液染色确定病变范围，通过内镜超声检查确定病变深度及有无淋巴结转移。用内镜注射针在病灶基部边缘黏膜下分点注射1∶10 000 肾上腺素盐水，使之与黏膜下层分离并充分隆起。应用高频圈套器套住病灶，进行高频电通电后切除病变黏膜，术后使用金属夹夹闭创面，网篮回收标本送病理检查。对直径较大的病灶，采用透明帽法切除，在内镜头端安装与之匹配的透明塑料帽，圈套器置于透明帽前端凹槽内，将透明帽对准所要切除的病灶，并将其吸引至透明帽内。最后，收紧圈套器，电切病变黏膜，然后将病变黏膜送至病理检查。术后禁食1～2 d，配合使用抗生素、止血药。

观察组患者采用ESD 进行治疗，麻醉方式同对照组一致。麻醉满意后通过内镜确定病变位置，若病变位于食管，进行碘染色；若位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色；若位于胃或直肠，进行美蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色。具体的操作：采用氩离子血浆凝固术（APC）在病灶边缘外3 mm 左右位置进行电凝标记，在病灶边缘标记点外侧每间隔2 mm 进行多点黏膜下注射2 mL 含亚甲蓝和肾上腺素的生理盐水，直至病灶明显隆起0.7 cm 左右。应用针式刀沿着标记点进行开口并切开黏膜，应用电刀IT-Knife（IT 刀）对黏膜下层进行剥离、切除病灶，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术中切除病灶如果出血则用热活检钳进行电凝止血，若出血不止则用止血夹止血。确定创面无渗液后抽吸腔内气体，退镜。术后固定标本，将剥离下的病变组织送至病理检查。

1.3 观察指标 ①观察两组患者手术时间、住院时间、手术费用；②术后并发症（术中出血、迟发性出血、穿孔），计算术后并发症总发生率（发生并发症的例数占总例数之比）；③术后3、6、12 个月进行复查（若内镜检查在原病灶纵向与横向切缘发现肿瘤组织或发现有淋巴结转移的临床证据即为复发），计算术后复发率（复发例数占总例数之比）和生存率（生存例数占总例数之比）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t 检验，计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间和手术费用比较 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，手术费用低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间和手术费用比较（）

表1 两组患者手术时间、住院时间和手术费用比较（）

2.2 两组患者术后并发症比较 对照组患者术后并发症总发生率为32.69%，观察组患者术后并发症总发生率为21.43%、低于对照组，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表2。两组发生出血症状者，均经内镜止血；两组发生穿孔者均通过手术进行金属钛夹夹闭穿孔、术后禁食和胃肠减压等治疗后痊愈。

表2 两组患者术后并发症比较 [例（%）]

2.3 两组患者术后复发率和生存率比较 两组患者术后3、6、12 个月进行复查，均无患者复发，复发率均为0%；所有患者病灶均治愈性切除，患者全部生存，生存率均为100%。

3 讨论

上消化道早期癌及癌前病变是临床消化科常见的疾病类型，患者疾病早期临床症状表现不明显、无特异性症状，待到临床症状比较明显时大多数已经发展至中晚期，危及患者生命安全、影响其生活质量与身心健康。以往临床治疗该疾病通常采用传统的外科开腹手术，会对患者的消化道解剖结构造成破坏，影响患者的消化道正常生理功能，且传统开腹手术切口较大，术后并发症发生率较高，不利于患者术后预后[7]。近年来，消化内镜技术由于具有窥视范围广、分辨能力强、费用低、手术切口小、并发症少等优势，且能取得令人满意的临床治疗效果，应用越来越广泛[8]。EMR 和ESD 均是通过内镜下将病变黏膜完整切除的手术，分别是结合内镜下息肉切除术、内镜黏膜下注射术发展而来的新的治疗手段，可以在内镜下一次性或多次切除病灶，避免了开腹手术的痛苦[9]。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间短于对照组，且手术费用低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），说明当病灶大小相当时，ESD 手术效率高且更经济。由于食管和结肠管壁薄弱，且存在蠕动，会给手术操作增加难度，穿孔的发生与患者自身病灶及医师手术操作水平都具有相关性[10-11]。本研究结果显示，观察组患者发生术中出血4 例、迟发性出血5 例，观察组分别为9 例和5 例。两组患者出血症状通过内镜下止血，出血症状均停止；观察组2 例穿孔，对照组3 例穿孔，患者穿孔均通过金属钛夹夹闭穿孔、术后禁食和胃肠减压等治疗后痊愈。观察组术后并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。这说明ESD 在手术安全性方面并不比EMR 差。两组患者术后3、6、12 个月进行随访，患者生存率均100%；复查内镜结果显示患者术后纵向与横向切缘的病理结果均未见瘤细胞，说明两种内镜手术均能将病变组织均完整切除，复发率均为0%。这提示两种手术方式对上消化道早期癌和癌前病变患者均起到了根治效果。

综上所述，内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌和癌前病变均具有较高的临床近期生存率，且复发率低；但内镜黏膜下剥离术较内镜下黏膜切除术手术效率高、更经济，并不增加并发症的发生率，其临床应用价值更高，值得推广。