临床医学(八年制)专业医学生甲状腺癌认知情况调查

聂永都，刘芃昊，林劲楷，曹增涵，徐协群

1中国医学科学院 北京协和医学院临床医学院， 北京 1007302中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科， 北京 100730

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，已成为中国发病率最高、上升速度最快的癌症之一[1- 3]。医学生在公众健康教育，特别是亲属和患者健康宣教中发挥越来越重要的作用。医学生掌握甲状腺癌相关知识不仅可以提升自身健康意识，还可为具有可疑甲状腺结节的人群提供专业指导，缓解患者的过度焦虑[5- 7]。目前针对医学生群体开展的黑色素瘤、人乳头瘤病毒、口腔癌调查结果显示，医学生普遍对基础知识掌握良好，但在临床实践和临床思维方面仍存在不足[4- 5]。本研究采用问卷调查的形式对不同阶段的临床医学(八年制)专业医学生开展甲状腺癌相关知识及自查情况调查，以期为医学院校开展甲状腺癌临床教学提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样的方法，以2020年3月就读于北京协和医学院临床医学(八年制)专业三至六年级的全体医学生为研究对象，将尚未开展诊断学、外科学等临床课程教学的三、四年级医学生定义为临床前阶段医学生(preclinical medical students，PMS)，将已接受临床课程教学、部分已进入临床实习的五、六年级医学生定义为临床阶段医学生(clinical medical students，CMS)。甲状腺检查相关课程开设于四年级末，以诊断学大课授课及小组带教的方式进行教学；甲状腺结节及肿瘤疾病相关课程开设于五年级初，以外科学大课授课的方式进行教学。

本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：JS- 2670)，并征得调查对象的知情同意。

1.2 方法

采用自行设计的问卷开展调查[1- 3,8- 10]，问卷内容包括：(1)一般资料：调查对象的性别、年级；(2)甲状腺癌认知情况：甲状腺癌的流行病学知识、危险因素、早期临床表现、诊断和治疗，对甲状腺自查及开展甲状腺癌筛查的认识。问卷内容简洁易懂，分为单选题和多选题，问题按照一定的逻辑顺序编排。

2020年3月，通过微信一对一发放问卷，限制每个手机号仅可填写一次，控制答题时间在30 min内。信息填写不全的问卷将被剔除。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的数据采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和百分数表示，采用卡方检验和Fisher精确概率法进行统计分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2020年3月就读于北京协和医学院临床医学(八年制)专业三至六年级医学生共337人，其中PMS 151人，CMS 186人。发放问卷337份，回收问卷275份，其中PMS 129份，回收率为85.4%；CMS 146份，回收率为78.5%，1份问卷因信息不全而被剔除，最终回收有效问卷共274份(PMS 129份，CMS 145份)。其中，5人对“你是否了解甲状腺癌这种疾病？”的回答选择“否”或“不清楚”而跳过剩余全部题目。参与调查的医学生中，女生142人，男生132人，男生与女生对甲状腺癌的认知情况比较差异无统计学意义(P=0.148)。

2.2 甲状腺癌认知情况

2.2.1 关于甲状腺癌基础知识

关于甲状腺癌知晓情况，CMS的知晓率为100%，3.9%的PMS不了解甲状腺癌。对甲状腺癌初步了解的医学生群体中，PMS和CMS对甲状腺癌预后方面的认识存在显著差异(P<0.001)，97.2%的CMS知晓甲状腺癌相较于其他多数癌症预后好，而PMS的知晓率仅为64.5%，且4.8%的PMS认为甲状腺癌预后较差。在PMS和CMS两个医学生群体中，亲戚朋友患甲状腺疾病的医学生均超过1/3(38.7% 比 34.5%，P=0.526)，详见表1。

表1 临床医学(八年制)专业医学生甲状腺癌相关知识认知情况[n(%)]

关于甲状腺癌知识来源，PMS与CMS获取知识的途径存在较大差异，除不了解甲状腺癌的学生外，PMS的甲状腺癌知识多来源于医学院课程(43.5%)、媒体(42.7%)、自己或周围人曾患过甲状腺相关疾病(33.9%)，而CMS主要来源于医学院课程(95.9%)。

(续表1)

关于甲状腺癌的危险因素，CMS对于“气候寒冷”“一级亲属家族史”的认知水平较PMS高(73.1% 比 16.9%，P<0.001；91.7% 比 66.9%，P<0.001)，其余危险因素两组间认知水平无显著统计学差异。关于甲状腺结节的恶性程度，PMS与CMS认识水平相近，但更高比率的CMS认为甲状腺结节的恶变概率在5%及以下(45.5% 比 6.5%，P<0.001)。相较于PMS，CMS更认同甲状腺超声在甲状腺癌诊治过程中的作用(95.6% 比 33.1%，P<0.001)，认为即使无症状、未触及结节也应行一定的专业检查以筛查甲状腺癌(62.1% 比 41.9%，P=0.001)。

关于甲状腺癌的治疗，相较于PMS，CMS认为不应诊断后立刻行手术治疗(82.1% 比 58.1%，P=0.001)。认同不应立刻手术治疗的医学生(191/269)中，84.0%的CMS和73.6%的PMS知晓临床存在可观察的微小甲状腺癌(P=0.094)。关于甲状腺癌手术之外的治疗方法，CMS相较于PMS了解更多。

2.2.2 关于甲状腺自查

CMS开展甲状腺自查的比率高于PMS(55.9%比12.1%，P<0.001)，但80.2%(65/81)的学生不经常进行甲状腺自查。从未检查或不规律检查甲状腺的原因两者间存在显著差异，PMS多因不知道如何自查(26.7% 比 5.4%，P<0.001)，而CMS多认为“没有必要”(56.6%)或“从未想过”(31.0%)。至于其他原因，部分回答为“因为年轻，患甲状腺癌的概率很小”。对于甲状腺检查方法的获取途径，97.5%(79/81)的CMS主要通过医学院课程(包括介绍甲状腺疾病的临床课程及介绍甲状腺知识的基础课程)学习获取，仅13.3%(2/15)的PMS是从医学院课程学习获取(因PMS仅接受过基础课程学习)，两者间比较差异具有显著统计学意义(P<0.001)，详见表2。

表2 临床(八年制)专业医学生甲状腺自查认知情况[n(%)]

3 讨论

3.1 甲状腺癌教育的整体效果显著

随着诊疗水平的提高，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，公众对于甲状腺结节和甲状腺癌的重视程度日益增高。医学生在公众教育和科普，特别是亲属和患者的宣教中发挥着重要作用。本研究首次在医学生中针对甲状腺癌相关知识开展问卷调查，调查结果初步显示医学生整体对甲状腺癌了解较为充分，其中在甲状腺癌的诊断、治疗及自查方面，CMS相较于PMS认知度更高，大多数CMS表示其知识来源于课堂教学。研究还发现，CMS对于甲状腺结节的恶变过于乐观，不能规律进行自查，且支持开展不必要的人群甲状腺结节筛查。

北京协和医学院对医学生开展甲状腺癌相关知识教育效果显著，临床医学(八年制)医学生接受临床课程教育后对于甲状腺癌相关知识有充分的掌握。PMS尚未开展临床课程学习，通过临床前课程(如解剖学、组织胚胎学等)对甲状腺癌有一定的了解，但对疾病治疗、预后方面的认识与临床实际情况存在偏差，未掌握甲状腺结节检查的正确方法，而PMS群体常因医学生身份而被咨询甲状腺结节相关问题。鉴于PMS对甲状腺癌的认识存在明显不足，医学院校应在临床前通识教育中设置相关课程，并持续加强临床课程中关于甲状腺癌相关知识(包括流行病学、病因及危险因素、临床表现、诊断、治疗和预防)的教学，使医学生在临床轮转前对甲状腺癌有一定的专业认识。

3.2 甲状腺自查情况尚不理想

本研究进一步发现，尽管CMS对于甲状腺癌相关知识掌握较好，且其亲戚、朋友曾患甲状腺疾病的比例超过1/3，但定期规律行甲状腺自查的医学生却非常少。4.2% 的医学生认为年轻人不会患甲状腺癌，因此不必进行规律自查。但数据显示，15岁以后甲状腺癌的发病率显著提升，仅死亡率相较于老年人更低[1]。45.5% 的CMS对于甲状腺结节恶变概率的估计(5%及以下)低于流行病学研究结论(5%～15%)[6]。临床课程详细介绍了甲状腺癌的多种治疗手段(如外科手术、放射性核素治疗等)，并强调患者获益良好，使学生普遍认为甲状腺癌治愈率较高，对其预后持过度乐观的态度。CMS对于甲状腺癌其他知识的认知水平较高，但对其预后过于乐观而轻视甲状腺癌的早诊，因而忽视了甲状腺自查的重要性。随着医学的发展，尽管甲状腺癌的预后得到进一步改善，但仍需向医学生强调自查作为甲状腺癌早诊手段的重要性。

3.3 存在过度筛查的错误观念

在甲状腺癌诊断评估方面，CMS的重视程度较高，支持在无症状、无结节人群中积极开展甲状腺超声筛查。随着医学技术的进步，甲状腺结节的诊断越来越便捷，是否有必要广泛筛查甲状腺癌亦受到广泛关注[10]。1999年，韩国启动的甲状腺癌筛查项目使得1993—2011年韩国的甲状腺癌诊断率上升14倍，但死亡率较之前无明显改善[11]。Miyauchi[12]对1179例低风险甲状腺癌患者进行监测，在平均47个月的随访中未出现因甲状腺癌而死亡的患者，也无患者发生远处转移，同时1085例(92.0%)患者避免了甲状腺癌切除手术。因此，现有证据认为广泛开展甲状腺超声筛查甲状腺癌属于过度诊治[7]，不推荐开展甲状腺癌人群筛查。对于满足观察条件的微小甲状腺癌患者，可予以密切监测和随访[13]。临床阶段，应注重培养医学生灵活运用知识的能力，鼓励其开展患者健康宣教和科普宣传；同时在课程设置方面，注重向医学生传递公共卫生和卫生经济学知识，避免其在开展临床宣教或公众科普过程中引起不必要的焦虑，增加社会经济负担。

3.4 研究的局限性

本研究尚存在一定局限性和不足：(1)部分学生未对问卷调查进行反馈，导致结果可能存在一定偏倚，未纳入分析的医学生可能对甲状腺癌话题不感兴趣或对相关知识不了解，导致对调查结果过于乐观。(2)本研究仅在一所医学院校开展调查，且样本数量有限，考虑到学生学习效果的个体差异性及各院校临床医学(八年制)专业培养计划、授课质量的不同，研究的代表性有限。

4 小结

甲状腺癌的适宜诊疗思路为积极开展自查，无症状或未触及结节时避免超声筛查，即使出现症状和甲状腺结节也应寻求专业医师咨询并进行诊断性检查，避免过度焦虑担忧。对于医学生的培养，应在不同阶段设定合适的教学目标，注重理论与实践相结合，保证“临床前通识-临床综合课-临床见/实习”的持续培养。同时，不断优化教学设计，使医学生对甲状腺癌的认识更为系统全面、与时俱进。当医学生掌握了足够的甲状腺疾病相关知识后，将在社会和医院中承担重要角色，积极应对和缓解公众对于癌症的担忧。

作者贡献：聂永都、刘芃昊、徐协群负责研究设计及论文撰写；聂永都、林劲楷、曹增涵负责问卷发放及数据分析；聂永都、徐协群负责论文修订。

利益冲突：无