25G PPV联合IOL睫状沟缝合固定置换术治疗IOL囊袋复合体脱位于玻璃体腔

李春实，张巧思，邹吉新，刘 新，张立军

•KEYWORDS:intraocular lens capsular bag complex dislocation; intraocular lens; pars plana vitrectomy; ciliary sulcus fixation

0引言

人工晶状体(intraocular lens, IOL)囊袋复合体脱位于玻璃体腔是白内障术后晚期一种罕见的严重并发症[1]，若处理不及时或处理不当，会发生玻璃体积血、视网膜脱离、继发青光眼等并发症[2-5]。文献报道白内障术后与脱位之间的平均时间间隔为7～10a[6]，术后10a的累积发病率为0.5%～1.0%[7-8]。随着IOL眼数量的增加及患者预期寿命的延长，使得晚期囊袋内IOL脱位的发生也变得很普遍[3,7]。我们应用25G玻璃体切割(pars plana vitrectomy, PPV)联合IOL睫状沟缝合固定置换手术治疗IOL复合体完全脱位患者21例21眼取得良好的效果，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析我院2015-01/2020-01应用25G玻璃体切割联合IOL睫状沟缝合固定置换术治疗IOL囊袋复合体完全脱位于玻璃体腔的患者21例21眼的临床资料。纳入标准：(1)白内障手术前后均无外伤史、眼部手术史；(2)白内障手术中无并发症发生；(3)IOL完全位于囊袋内；排除标准：(1)患者合并其他眼科疾病及眼科手术史，如青光眼、葡萄膜炎；(2)曾行YAG 激光治疗后发性白内障或者囊袋收缩等其他眼科手术治疗患者；(3)合并晶状体震颤患者；(3)资料不全患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，患者及家属对本研究知情同意。

1.2方法所有置换手术均由同一手术操作者完成。术前充分散瞳。使用2%利多卡因与0.75%布比卡因各3mL等量混合后行球后、筛前浸润麻醉。聚维酮碘浸泡结膜囊30s后用大量生理盐水冲洗结膜囊。12∶00位角膜缘后1.0mm预制5.5mm长的巩膜隧道切口，且暂不穿入前房。9∶30和2∶30位角巩膜缘做深度近1/2巩膜厚度的横向切口，沿此切口插入隧道刀做宽约2.5mm、长约2mm的插袋式巩膜瓣(图1)。分别在10∶00、2∶00位及颞下方距角膜缘3.5mm做25G巩膜三通道，建立灌注，确认灌注导管位于玻璃体腔，打开灌注通道，行25G玻璃体切割。首先切除中轴部及后极部玻璃体，然后切除脱位的IOL复合体周围玻璃体使其充分游离。对于无玻璃体后脱离者行人工玻璃体后脱离，充分切除周边玻璃体。巩膜隧道切口穿刺入前房，并扩大切口至6.0mm，向角膜内表面注入少量黏弹剂，保护角膜内皮。右手持25G眼内镊小心夹持IOL复合体边缘(图2)并逐渐移至瞳孔区，左手撤出光纤，改持眼内镊经上方切口入前房夹持IOL边缘，将IOL囊袋复合体经隧道切口取出。缝合巩膜切口。充分顶压巩膜仔细检查周边视网膜，如合并视网膜裂孔或变性区，则予以视网膜激光光凝治疗。用带双针10-0聚丙烯悬吊线长针从3∶00位巩膜瓣上距角膜缘1.5mm穿入巩膜达后房，1mL注射器针头从9∶00位巩膜瓣上距角膜缘1.5mm穿入巩膜到后房，双针推进在瞳孔中央区相接，将长针插入1mL注射器针管内从9∶00位巩膜处引出，拆除巩膜缝线，自切口拉出悬吊线并在中央剪断，将悬吊线两断端分别结扎固定于襻的“C”的最高点与IOL(总直径12.5mm光学直径5.5mm C型襻)平面在同一水平面上，将IOL植入睫状沟，调整悬吊线的松紧使IOL位置居中、无倾斜，两端从巩膜瓣下勾出缝线后打结固定，线结埋于巩膜瓣下。缝合巩膜隧道切口及结膜瓣，再次检查眼底及周边视网膜，卡巴胆碱注射液缩瞳，冲洗前房黏弹剂，分别拔出巩膜三通道套管并以显微齿镊夹持表面结膜片刻，确认三通道切口无渗漏，指测眼压饱满，结束手术。术后随访6～18(15±3.2)mo。

图1 插袋式巩膜瓣制作示意图。

图2 IOL囊袋复合体取出示意图。

统计学分析:采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计量资料经正态性检验后采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前临床资料纳入患者21例21眼中男19例，女2例，年龄49～78(平均59.76±7.32)岁，屈光度>9D者6眼；因糖尿病眼病行玻璃体切割术后4眼；假性囊膜剥脱综合征2眼；无眼部其它疾病合并症者9眼。白内障术后1～11(平均6.86±2.94)a。病程9.7±4.1d。

2.2术中情况全部患者均顺利完成手术，均未发生手术操作相关视网膜损伤，术中除1眼行人工玻璃体后脱离，其余眼均已存在完全玻璃体后脱离，术中发现视网膜裂孔4眼；视网膜格子样变性2眼，分别予以视网膜激光光凝对症处理(未行眼内填充)。取出的IOL类型均为后房型IOL，其中C型襻IOL 8枚；三襻固定式IOL 3枚；四襻固定式IOL 4枚；平板型襻IOL 4枚；J型襻IOL 2枚，且IOL襻严重变形。6眼取出的IOL复合体前囊膜环收缩明显，直径小于3mm×4mm。

2.3手术前后各指标比较手术前后BCVA(LogMAR)、角膜内皮细胞密度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。手术前后眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)。角膜内皮细胞密度术后末次随访较术前减少量为152.38±150.36cells/mm2。术后等效球镜度与术前IOL屈光度预测值相差的绝对值≤0.75D。术后1d裸眼视力(UCVA)：0.1～0.8。末次随访时BCVA达到术前BCVA，散瞳检查IOL位置居中稳定均无偏斜,眼压均正常,见表1。

表1 手术前后各指标比较

2.4术中及术后并发症情况患者术中均未发生并发症。除2眼术后第1d眼压升高，均<35mmHg，给予外用降眼压药物治疗后正常，术后第1d 2眼角膜内皮皱褶，降眼压对症治疗后皱褶消退，其余均正常。末次随访时散光度均≤2.0D；随访中无巩膜埋线部位变薄、溶解、缝线暴露。未发现玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症发生。

3讨论

IOL囊袋复合体脱位由于脱位时IOL仍位于完整的囊袋内，又常被称为囊袋内IOL脱位(in-the-bag IOL dislocation)。与早期IOL脱位不同，囊袋内IOL脱位是一个渐进性的悬韧带断裂和晶状体囊袋收缩的过程。任何削弱悬韧带物理稳定性的因素如假性囊膜剥脱综合症[1-2,7,9-11]、高度近视[12-13]、玻璃体切割手术史[7,14-15]、葡萄膜炎[2,7]、视网膜色素变性等，均可引起悬韧带松弛或断裂，一旦晶状体某处悬韧带出现断裂，即可引起整个悬韧带逐渐松弛[1]，最终导致IOL囊袋复合体完全脱位。完全脱位的IOL复合体位于视网膜前，在眼内活动度较大。为减少复合体移动对玻璃体的牵拉及视网膜的损伤，应尽快手术。不宜直接取出IOL，应采用后部玻璃体切割术取出并重新植入后房型或前房型IOL，由于睫状沟缝合固定型IOL更接近于生理位置、操作相对简单且对角膜内皮细胞损伤轻微，故在没有囊膜支撑情况下被广泛应用[6]。

25G玻璃体切割手术具有创伤小、恢复快、巩膜灌注口闭合性好无需缝合等特点,现广泛应用于玻璃体视网膜手术[6]。本研究均采用25G玻璃体切割，术中应充分解除IOL复合体与其周围玻璃体的黏连、附着，将IOL囊袋复合体完全游离。在非重水下，以25G膜镊夹起囊袋复合体增殖变厚的边缘就可轻松送至瞳孔区，以双手接力法取出，避免了重水应用所导致的费用负担，重水残留等风险。此外，由于IOL囊袋复合体完全脱位于玻璃体腔，常伴有玻璃体液化，在眼内随体位的变化而活动时会产生玻璃体对视网膜的牵拉，容易形成视网膜裂孔，因此，术中应充分巩膜外顶压详细检查周边部位视网膜，对视网膜裂孔及变性区及时予以激光光凝治疗，防止术后视网膜脱离的发生。同时，术中应尽量切割靠近切口及IOL襻附近的玻璃体，避免残留玻璃体的牵拉而造成视网膜脱离和IOL移位。

本研究均未重复使用脱位的IOL而是重新选用C型襻IOL进行睫状沟缝合固定，主要原因是：(1)脱位的IOL的总直径、材质、襻的形态等不适宜做睫状沟缝合固定；(2)脱位的IOL襻由于囊袋的收缩均已发生严重变形，若要重复使用必须在眼内将机化包裹的囊袋彻底清除，会增加手术的复杂性；(3)由于睫状沟缝合固定与原来的位置有所变动，如若重复使用脱位的IOL会产生屈光度改变。由于睫状沟缝合固定术后有效IOL位置略前移，为提高IOL预测精准性，IOL度数选择时相应降低度数，我们的经验是减少1.0～1.5D。我们采取插袋式巩膜瓣下结扎固定IOL，线结埋于巩膜瓣下，避免剪开隧道瓣，避免缝合巩膜瓣，简化手术步骤，减少了缝线刺激、缝线暴露引起的不适感。同时，25G无缝线微创玻璃体切割手术也进一步减轻了患者术后的不适感，缩短康复时间。

对于临床上伴有晶状体脱位危险因素的白内障患者，可以在白内障术中联合使用囊袋张力环，虽然不能避免远期脱位并发症的发生，却是早期预防IOL囊袋复合体脱位的有效方法[9,16]。对于有明显机化收缩趋势的前囊口及时实施激光松解；对于混浊的后囊膜予以激光切开治疗可以有效防止晚期脱位的发生[17-18]。本组病例中脱位的囊袋内IOL复合体伴明显前囊口收缩者患者，如能在白内障术后早期发现囊袋收缩的征象并及时给予激光治疗可能避免此类并发症的发生[19-20]。同时，本组病例中有9眼并无诱发IOL复合体脱位的危险因素存在，但最终还是发生了IOL复合体的脱位，说明此类并发症发生原因复杂。因此，白内障手术后的定期随访至关重要。

随着白内障手术量的逐年增加，术后囊袋内IOL脱位的患者逐渐增多，定期随诊，早期预防，早期治疗可以避免复杂的玻璃体手术，减少眼部损伤。因本组病例较少,尚未观察到严重并发症,还需进一步积累病例,扩大样本量、延长术后随访时间。总之，25G微创玻璃体切割联合IOL睫状沟缝合固定置换手术是治疗IOL复合体完全脱位于玻璃体腔安全有效的方法。