老年髋部骨折术后谵妄的管理

孟恬宇，尹战海，李萌，任延平*

(西安交通大学第一附属医院：1老年内科，2骨科，西安 710061)

髋部骨折是发生在股骨头边缘和小转子远端5 cm之内的骨折，主要包括股骨颈骨折与转子间骨折[1,2]。随着人口老龄化的加剧，我国每年大约有100万人发生髋部骨折，大部分为老年人[3,4]，其高致残率和高病死率的特点严重威胁老年人的生命健康[5]。

术后谵妄(postoperative delirium, POD)是老年髋部骨折患者最常见的术后并发症之一，表现为可逆、具有波动性的精神状态的急性改变，主要发生在术后5 d内[6-8]。65岁以上患者POD发生率为4.0%～53.3%[9]。谵妄在临床中十分常见，可产生严重的后果，包括术后并发症、住院时间延长、跌倒和制动[10]，增加痴呆和死亡风险。同时显著影响患者的情绪状态，加重了家庭及其照料者的压力，为个人和社会带来了巨大的负担[11]。

现有证据表明，30%～40%的谵妄可以有效预防[12]。 此外，外科和重症监护病房患者人群中预防方案的应用，使谵妄的发生率和(或)持续时间均显著降低[13,14]。因此，对于老年髋部骨折患者，应正确识别POD高危患者、预防并尽早干预。

基于2020年美国促进康复协会与围手术期质量倡议联合共识声明[15]、2017年欧洲麻醉学学会的术后谵妄指南[16]、2016年老年患者术后谵妄防治中国专家共识[17]及2018老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识[18]，西安交通大学第一附属医院老年内科、骨科联合相关手术科室，依据既往对POD高风险老年患者术前评估会诊的实际工作经验，并参考上述指南，共同撰写了此综述，目的在于完善老年髋部骨折患者的术前评估，发现潜在POD风险，通过积极干预规避或降低风险，改善老年髋部骨折患者的预后。

1 POD的危险因素

2 髋部骨折患者POD的风险评估

2.1 术前谵妄危险因素评估

老年患者术前应接受谵妄相关危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定POD的风险高低。国际上通常将老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)用于老年患者的术前评估。CGA同样适用于髋部骨折老年患者的围手术期评估。入院后72 h内完成CGA，综合评估老年患者的意识、情绪、营养、衰弱、功能、用药、视力、听力、疼痛、失禁、睡眠障碍等POD相关危险因素，便于手术团队据此进行有效干预及再评估。POD相关危险因素详见表1。

表1 术前谵妄风险评估项目及方式

2.2 POD筛查

目前，全球使用最广泛公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估法(confusion assessment method, CAM)[28]，该表具有较高的灵敏度(94%～100%)和特异度(90%～95%)。

3 基于POD风险评估的髋部骨折围术期管理

3.1 术前管理

POD的预防重于治疗，预防是减少POD和并发症及相关负性临床事件最有效的手段。预防POD的重点在于去除诱因，并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式[18]。可由老年医学科、内科、麻醉科等医务人员首先全面评估患者，针对患者存在的具体危险因素，个体化地提供相应的多学科团队干预方案。结合老年患者术后谵妄防治中国专家共识[17]、2016加拿大《老年人的谵妄、痴呆、抑郁：评估和护理》第 2 版、骨科康复中国专家共识[29]及中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[30]，我们提出了针对以下危险因素的综合性预防措施。

此外，2018骨科康复中国专家共识[29]推荐，骨科医师应在术前对患者及家属进行相关医学知识宣教，使其主动配合完成术前康复训练，让患者适应并学会康复训炼动作。

3.2 术中管理

老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。老年患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科、内科医师共同商议决定，监测不良反应。此外，术中应尽量减少手术创伤，微创是快速康复的重要因素。术中同时关注麻醉方式的选择、体温控制、液体管理及预防感染。

3.3 术后管理

术后应鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，避免因尿管、 静脉输液管、 监护等医疗行为造成约束制动。如果早期难以下地活动，可进行床上肢体功能训练，尽量维持躯体功能。

4 POD的治疗

至今，对于谵妄没有较好的治疗方案。因此，预防POD显得尤为重要。POD的治疗措施包括消除病因(排除术中药物残留、排除外科病理情况、仔细询问病史、进行体格检查等)，支持治疗(给予非药物处理、维持水电解质稳定、积极补充营养等)，控制症状(使用低剂量氟哌啶醇或低剂量非典型抗精神病药物、请精神科会诊等)。尽早诊断与治疗可降低POD的严重程度、缩短持续时间，从而改善患者预后。

最后，该团队在老年髋部骨折围术期管理经验基础上，总结老年髋部骨折POD的管理流程如下：(1)术前常规进行谵妄风险评估，及早识别POD高危患者，采用个体化预防措施，如果术前已出现谵妄，则需专科介入，同时给予病因治疗在内的综合干预；(2)积极术中管理，减轻手术损伤；(3)术后进行POD筛查，未出现POD，则继续非药物性综合干预措施；(4)出现POD，尽早专科干预明确病因，采用适当术后管理，定期评价效果，同时加强患方健康宣教，做好后续转诊医疗，定期随访(图1)。

图1 老年髋部骨折POD的管理流程Figure 1 Management process of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture