专业型医学硕士研究生规范化培训期间职业态度变化归因分析

2021-10-11苏菁涵陈飞魏海斌

中国教育技术装备 2021年10期

苏菁涵陈飞魏海斌

摘要目的：探讨专业型医学硕士在规范化培训期间的职业态度现状及影响其态度变化的因素。方法：基于15份访谈资料，依据扎根理论方法，通过NVivo 11软件对资料进行整理，对专业型医学硕士的职业态度转变进行质性归因分析。结果：在规范化培训中，专业型医学硕士面临来自领导因素、外部因素及内部因素的共同影响，其中，管培机制建设不足、工作压力与经济支持不均衡、医患关系紧张及不良舆论、家庭内部与自我认知不符是导致其职业态度转变的主要因素。结论：完善专业型医学硕士的规范化培训方案，加强针对专业型医学硕士培养的投入力度，严格治理恶意伤医事件，改善医疗职业环境，加强专业型医学硕士在规范化培训期间的职业素养与精神教育。

关键词规范化培训;专业型医学硕士;职业态度;质性研究;临床医学;NVivo 11

中图分类号：G642.0 文献标识码：B

文章编号：1671-489X（2021）10-0061-05

Status of Professional Attitudes of Professional Medical Masters during Standardized Training and Factors//SU Jinghan， CHEN Fei， WEI Haibin

Abstract Objective： To explore the status of professional attitudes of professional medical masters during standardized training and the factors that affect their attitude changes. Methods： Based on 15 inter-view materials， based on grounded theoretical methods， the data wassorted through NVivo 11 software， and the qualitative attribution ana-lysis of the professional attitude change of medical masters was con-ducted. Results： In standardized training， professional masters faced a combination of leadership， external and internal factors. Among them， inadequate construction of management and training mecha-nisms， unbalanced work pressure and economic support， doctor-pa-tient relationship and bad public opinion， internal family and self cog-nitive disagreement is the main factor leading to the change of pro-fessional attitude. Conclusion： Improve the standardized training pro-gram for professional medical master， strengthen the investment in the training of professional medical master， strictly manage the mali-cious injuries， improve the medical professional environment， and strengthen the professional medical masterduring the standard trai-ning period professional qualities and spiritual education.

Key words normative training; professional medical master; pro-fessional attitude; qualitative research; clinical medicine; NVivo 11

1 问题提出

近年来，我国医学教育体制逐渐完善。2015年起，经试点研究，将规范化培训纳入专业型医学硕士的培养计划中，并要求其需通过职业医师考核方可获得学位证书，因此，专业型医学硕士在校期间多处于高压的临床工作环境之中。同时，医学专业具有学习投入成本高、学习时限长、压力大等特点[1]，随着现代医疗行业的发展、社会环境的变化、医疗市场化、服务商业化转变，导致医学生在种种压力下产生职业困惑，从而转变职业态度。卓越医师培养与医学生时期的职业信念培育密不可分[2]。因此，了解专业型医学硕士的职业态度现状以及影响其变化的因素，对于提升未来医疗人才队伍素质、提高医疗质量具有重要意义。

基于此，以在校专业型医学硕士为研究对象，基于扎根理论，遵从实际实践情况，探求其在规范化培训期间的职业态度情况，对其职业态度变化进行归因分析。

2 研究對象与方法

2.1 对象

采取目的抽样方法，选取2020—2021年毕业的专业型临床硕士为研究对象。纳入标准：已参加规范化培训，并在科室进行轮转培训达一年及以上;已参加过一次或以上执业医师考试;自愿参与本次研究。共纳入15名符合条件的医学生并对其进行访谈。访谈对象均来自郑州市高校，具体信息见表1。访谈对象分别来自内科、外科、妇科、骨科等八个不同科室，其中女生九人、男生六人，性别分配与该高校在校专业型医学硕士男女比例相似。为确保访谈结果的可靠性，选取拥有一年及以上规范化培训经历的受访者，基本可以反映现在研究生职业态度影响因素，访问结果具有一定的可信度和代表性。

2.2 方法

利用扎根理论方法及质性研究软件NVivo 11.0对访谈资料进行编码整理，并对归纳概括的理论进行分析。质性研究是对存在事物属性划分与归类基础上的抽象表达，是研究者通过对现象资料系统地进行收集和分析，将相同或相似的内容分组归纳，从资料中发现、发展和检验理论的过程[3]。最后发现关键概念间的联系，将其归属为同一个范畴类别，依照“扎根”实际结果对专业型医学硕士在规范化培训期间的职业态度问题进行归因分析。

3 资料收集与编码

3.1 资料收集

采用半结构化访谈进行收集材料。访谈前主动与访谈对象进行沟通，交流本次访谈所涉及主题、预计时间，并对谈话中出现的隐私进行保护承诺，已获得被访谈者的知情同意。选取15名在读临床医学专业型硕士（专业型医学硕士）采用关键事件访谈法进行访谈，将访谈文本基于扎根理论进行定性分析，以确定医学生从业态度的转变及影响机制。每例访谈时长为1.5～2小时，共计24小时。因疫情原因，访谈选择线上会议开展，就每次访谈内容进行录屏、录音，同时进行纸质记录，记录内容包括受访者表达方式、神态表情、肢体动作及语言。利用STAR工具，表2所示为编写访谈提纲。为保证理论的饱和度，每访谈一位医学生即进行一次编码，在访谈过程中不断比较，直至无新概念及影响因素出现，即资料达到饱和为标准。

3.2 开放编码

为深入分析专业硕士的职业态度转变影响因素，最大化引用受访者原话，以呈现其直观感受及态度转变;针对表意不明或信息模糊等词语，采用追问等方式向受访者再次确认，当结论统一后形成结果用以反映数据内容。为深入了解专业型医学硕士在轮转规范化培训计划中的职业态度影响因素，依照对专业硕士访谈的原始性特征进行开放式编码，将话语以逐句、逐段方法进行编码，使资料中的概念全部显现。编码规则为PA-B，PA为访谈人编号，B为访谈资料中形成的第B个概念，如P8-9表示为第八个受访者的访谈资料中出现的第九个概念。资料中共抽象出85个概念及所属的21个范畴，如表3所示。

3.3 主轴编码

主轴编码作为所有概念中最上位的意义单位，将开放式编码中得到的各个独立范畴加以分解、分析和联结，充分挖掘范畴含义，构建各个范畴之间的关联性，提取更高统领层次的范畴[4]。经过编码后的分析、比较，将范畴的逻辑关系进行归类，将各个范畴最终归类为九个主范畴，如表4所示。其中，材料来源、参考点是由NVivo 11软件统计得出。材料来源表示该范畴在总资料中出现的资料数量，参考点表示该范畴在资料中出现的总频数。

3.4 选择性编码

选择性编码是为从基于主轴编码形成的多个主范畴中，总结出一个或几个强概括能力、较高抽象度的核心范畴，是高度聚焦的过程。其在所有范畴中处于统领地位，体现出作用机制的雏形。本研究的核心主题为专业型医学硕士规范化培训期间职业态度变化归因分析，其中影响因素可归纳为领导因素、内在因素、外在因素三类，如图1所示。

图1中三类因素紧密相连，其间的部分概念语义重叠并相互影响。在专业型医学硕士规范化培训期间，经济支持、工作要求、舆论营造、行业压力等外在因素均对他们的职业态度产生直接影响;领导因素中涉及的管培机制建设等成为他们职业压力的来源，潜移默化地改变其职业态度;内在因素涉及个人特质、家庭内部认知、职业认知等较为私人因素，也对他们的职业态度有一定的影响作用。同时，三类因素互相作用、互相影响，因此从不同角度对态度形成发挥作用，形成不可或缺的参与因素。

3.5 饱和度检验

饱和度检验是数据收集完全的重要标志。对于谈话内容分析不再产生新理论范畴即产生理论饱和。本研究在完成第11位硕士生的访谈数据开放编码后，发现已无新概念和逻辑关系出现，继续访谈四位硕士生并做开放性编码后，确认理论处于饱和状态。

4 结果与讨论

4.1 专业型医学硕士在规范化培训中负面职业态度显露较多——基于情感探索的分析

通过使用NVivo中的情感编码功能对访谈内容进行分析时发现，专业型医学硕士易在规范化培训期间流露出负面职业态度。探索文本中出现的情感因素，分为非常正向、较为正向、较为负向及非常负向。如图2所示，根据15位访谈对象的访谈文本，发现所有人员的“较为负向”情感占主导位置，为46%;其次为“较为正向”，占比约为24%;“非常正向”占比约为21%;“非常负向”占比较少，即极端情感存在较少。

4.2 影响专业型医学硕士职业态度转变的因素

4.2.1 领导因素引发专业型医学硕士职业态度懈怠与情感耗竭领导因素易引发专业型医学硕士在规范化培训期间的负面职业态度，造成情感耗竭。有关“管培机制建设”的资料来源为15，参考点为120。多数访谈对象认为目前的管理培养机制会影响其职业态度，领导这一因素集中体现在规范化培训过程中工作过于繁忙，并且承担科室内大多数琐碎、基础、重复性工作，易出现职业倦怠。同时，大多数专业型医学研究生培养计划均对科研能力做出要求，与现实的临床工作压力形成矛盾。而专硕培养机制中缺乏对科研能力的培养，出现实验设备缺乏、实验资金匮乏、无人指导课题项目进展等情况。如005受访者谈到：“专硕也还是有科研需求，自己不知从何下手，就像个廉价劳动力被医院‘豢养。”同时，从受访群体的详细情况可看出，目前规范化培训医院内处于医疗人力资源与医疗需求不匹配情况，由于领导因素，易导致专业型医学硕士在规范化培训中承受压力，对职業现状出现负面情绪。

4.2.2 外部因素加深专业型医学硕士压力，进一步催生职业负面情绪外部因素影响专业型医学硕士在规范化培训中的职业态度，其中经济支持缺乏和行业沉重压力成为负面情绪的来源。在规范化培训中，专业型医学硕士与同为规范化培训其他医生相比，人员薪酬补助、福利与工作强度比例失衡情况更为严重，易造成职业倦怠感。同时，近年来各高校对临床专业学生的培养周期逐渐增长、对科研能力水平要求不断提升，使学生在职业生涯中注重个人技能的应用与提升，从侧面对专业型医学硕士实际经济情况施压。如001受访者提到：“学医八年了，我依然过着向父母伸手要钱的日子，我的感受就是从高考的优秀高分考生到现在沦为‘啃老族。”

除此之外，专业型医学硕士在轮转规范化培训中出现的职业负面情绪来源于医患关系。通过NVivo 11的情感编码功能显示，负面情感的参考来源为12，参考点为61，其中涉及医患关系的负面情感占总数超过三成。如006受访者提到：“换药都会被录音、录像，这种情况很普遍。不信任这种现象让自己很难受。”此结果在一定程度上说明医学生普遍认为医患关系矛盾突出，消极社会舆论将加剧医患矛盾。职业环境窘境使得专业型医学硕士降低在临床工作中的职业满意度。

4.2.3 内在因素影响职业态度形成内在因素联合以上两因素共同作用于专业型医学硕士的临床职业态度。默顿（Robert C. Meriton）提出，角色丛是人们通过占据特定的社会地位而具有的一整套角色关系。而医学生具有的角色丛较其他学科职业承担更为特殊的社会责任与期待，社会中任何角色都是相互联系的。根据访谈，受访的15名硕士生中有10名在阐述最初选择原因时提到了父母、家人，他们身上集合着子女、学生、医者等角色丛，面临更多压力。在传统社会认知中，家庭内部认为作为“医生”，社会地位高、收入高，期待过高。并且家庭内部普遍对专业型医学硕士所面临的压力现状了解较少，对他们的境遇理解度低，而他们的自我职业认知在临床经历中不断更新，因此，专业型医学硕士的职业态度在家庭认知与自我职业认知间拉扯。如004号受试者提到：“父母不太理解现在的医疗行业，（他们认为）所有医患问题都来源于医生，（他们）总是说伸手不打笑脸人之类的。”因此易在多重压力积累中丧失工作兴趣与热情。

5 对策建议

5.1 完善專业型医学硕士的规范化培训方案

领导因素中凸显的管培机制建设问题说明目前规范性培养政策得到学生理解、部分认可的同时，还存在实施过程中培养制度不完善、模式不规范、计划性不强等问题，需要进一步完善“医教协同、双轨合一”的培养模式。

首先，加强培养基地对此重视程度。该种培养方式涉及管理部门较多，易出现各方推诿责任的情况，因此需各方协调统一、互相配合，加强对于具有双重身份硕士生的培养;同质化考核标准之上，有的放矢地增强学生临床素养，明确培养目的，提升学生临床技能获得感。

其次，强化临床教师素质。校方管理部门及培训基地严格把控学生培训情况，定期对导师、带教老师、学生三方进行培训评估和效果反馈[5]。导师需积极适应新教学改革，加强与学生的有效沟通，注重知识体系的建立，包括一定的科研能力、自我学习的能力 [6]，增强硕士培养阶段的获得感。

5.2 加强针对专业型医学硕士研究生培养的投入力度

在规范化培训教学改革中需加强针对专业型医学硕士研究生培养的投入力度。加大针对专业型医学硕士的经济支持力度，提升其规范化培训期间的待遇水平，缩小与规范化培训医生的收入差距。国家及地方政府需加大医学教育专项经费投入，建立激励机制，充分激发硕士研究生的工作热情。各规范化培训基地需加强自身建设，规范专项经费的使用途径，完善培养经费监督保障机制，减轻研究生的经济压力，改善工作与经济难以平衡的现状，改善专业型医学硕士的生活待遇。

5.3 严格治理恶意伤医事件，改善医疗职业环境

面对近年频发的恶意伤医事件，执法人员必须依法严厉打击此类违法犯罪行为。因外部因素如医患关系、社会舆论等方面而出现的职业态度转变情况需重视。医学生的职业态度不仅影响其学习的积极性、学习成绩和择业倾向，而且对未来整体医疗质量的优劣产生一定的影响[7]。有过临床经验或参加过临床实习的学生同理心水平相对较低，其原因在于长期实践过程中，医务人员面临焦虑、沮丧、压抑等负面情绪较多[8]。因此，政府有关部门需强化自身公共责任，加大治理恶性伤医事件的力度，改善执医环境;建立严格有效的医疗纠纷鉴定机制，引进新型调解方式，从根源上减少医患纠纷，舒缓矛盾以强化研究生在临床工作中的职业认同感。媒体也需加强自律性，实事求是报道医疗新闻，肩负倡导社会良好风气的责任[9]。同时需加强医疗行业教育投入，考虑专业型医学硕士面临的实际工作压力，降低与常规规培生的收入差异，加强其自我认同感。

5.4 加强专业型医学硕士在规范化培训期间的职业素养与精神教育

要关注专业型医学硕士在规范化培训期间的职业素质培养，专业型医学硕士处于职业态度形成的重要时期，易因外界影响而产生变化。因此，作为未来医务人员，他们需要提高自身综合素质，学会正确规避风险和治病救人的关系[10]。面对目前的医疗环境，医学生应提升自我临床技能，不断提高医疗诊断能力，避免出现易发展为医患纠纷的医疗事故。同时加强自我人文修养及安全意识教育，在规范自身医疗行为时，学会在临床过程中避免危险、保护自己。校方及培训基地也要及时注重内在因素对专业型医学硕士职业态度的影响，加强对他们进行思想疏导。■

参考文献

[1]赵晓华，刘浩，薛志敏，等.医学生职业认同感现状调查分析[J].中国高等医学教育，2014（12）：7-8.

[2]许宁.卓越医师职业精神教育模式改革探讨[J].继续教育，2018（8）：62-63.

[3]陈向明.扎根理论在中国教育研究中的运用探索[J].北京大学教育评论，2015（1）：2-15，188.

[4]费晓冬.扎根理论研究方法论：要素、研究程序和评判标准[J].公共行政评论，2008（3）：23-43.

[5]刘巍.医学院校临床医学硕士研究生培养状况调查分析[J].现代医学与健康研究，2017（5）：190.

[6]桑秋菊，王光辉，徐伟才.医教协同下临床医学专业学位硕士研究生考核指标体系构建[J].东南国防医药，

2016（4）：434-438.

[7]韩侨宇，李章来，冉姗姗，等.关于不同阶段长学制医学生对职业认知的现状调查与分析[J].中国医学伦理学，

2016（1）：73-76.

[8]López-Pérez B， Ambrona T， Gregory J， et al. Fee-

ling at hospitals： Perspective-taking， empathy and