应用中断时间序列分析日间手术对平均住院日的影响*

任 琳 高 楠 张晓梅 张 灵 关菊红 水 媛 裴磊磊

【提 要】 目的 研究推行日间手术对缩短平均住院日的作用效果。方法 调取2014年1月至2019年12月全院及眼科的平均住院日数据，采用中断时间序列的分段回归模型，分析推行日间手术前后平均住院日的变化趋势。结果 开展日间手术后，全院平均住院日每月下降0.06天，较开展前每月降幅增加0.033天(P<0.001)；眼科的平均住院日较开展前每月降幅增加0.094天(P<0.001)，平均每月下降0.115天。结论 日间手术的开展缩短了平均住院日，有助于提高医院资源利用率。

日间手术是指临床诊断明确的患者在24小时内完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院的一种手术模式，住院时间最长不超过48h[1]。作为一种创新性的医疗服务模式，日间手术的推行能有效缩短患者住院时间，加快周转，提高医院运行效率。同时，国家卫健委在进一步改善医疗服务行动计划中明确提出鼓励开展日间手术，以缩短患者的住院等候时间[2]。但是目前尚无一种科学严谨的研究设计能对比开展日间手术对缩短平均住院日的明确效果。本研究将中断时间序列(interrupted time series，ITS)的分段线性回归方法应用于开展日间手术前后平均住院日的变化研究，以期在控制开展日间手术前平均住院日自身下降趋势后，使日间手术的推行对缩短平均住院日的评价更接近真实水平。

资料与方法

1.资料来源 从西安市某三甲医院的HIS系统中调取2014年1月至2019年12月，共72个月的全院及眼科平均住院日数据。西安市某三甲医院自2016年下半年成立日间手术部，以眼科为试点科室逐步推行日间手术模式，2017年在眼科各专业大力推行。因此，本研究将推行日间手术这一干预模式的分界点定为2017年1月。

2.研究方法 采用间断时间序列分析推行日间手术模式前后，全院平均住院日及眼科平均住院日的变化情况，评价该医院日间手术的开展对缩短全院及相应科室平均住院日的影响。

3.统计分析 通过构建分段回归模型，分析干预因素作用的水平改变和斜率改变。利用间断时间序列构建模型：Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε，其中，Y为因变量，即所需评价的客观指标(本研究中为平均住院日)；β0为常数项，是起始阶段的水平(研究开始的平均住院日)；X1为时间序列(依次为1～72)，与观测点相对应；X2表示观测点所处的干预阶段，干预前用“0”表示，干预后用“1”表示；X3表示干预后的时间序列，干预前的观测点用“0”表示，干预后与观测点相对应(依次为37～72)；ε表示随机误差。β1为干预前的变化趋势，即干预前斜率；β2是水平改变量，即干预方式引起的水平改变量；β3是干预前后斜率改变差值，(β1+β3)为干预后的斜率，即干预措施后的变化趋势；回归系数的假设检验就是水平改变量和斜率改变量的显著性检验。

结 果

1.一般情况 2014年1月至2019年12月共72个月全院及眼科平均住院日如表1所示。医院自2017年1月开始大规模推行日间手术模式后，全院尤其是眼科的平均住院日大幅下降。推行日间手术后，全院平均住院日从2017年1月的5.61天下降至2019年12月的3.92天，虽有小幅波动，但是仍然呈现出持续下降的趋势；眼科的平均住院日从2017年1月的5.06天下降至2019年12月的1.83天。

表1 2014年1月至2019年12月全院与眼科平均住院日变化

2.全院平均住院日变化情况 以全院平均住院日为因变量，以时间序列、是否开展日间手术、开展日间手术后的时间序列为自变量建立分段回归模型。分析结果显示(详见表2)，开展日间手术前，全院平均住院日平均每月下降0.027天(P<0.001)；开展日间手术后，全院平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.06天，比开展日间手术前，每月降幅增加了0.033天(P<0.001)，如图1所示。日间手术的开展使全院平均住院日缩短了1.249天(P<0.001)。

图1 开展日间手术前后全院平均住院变化情况

3.眼科平均住院日变化情况 由于本院日间手术主要以眼科手术为主，为深入分析日间手术的开展对眼科平均住院日的影响，以眼科平均住院日为因变量，以时间序列、是否开展日间手术、开展日间手术后的时间序列为自变量再次建立分段回归模型。结果如表2所示，开展日间手术前，眼科平均住院日平均每月下降0.022天(P<0.001)；开展日间手术后，眼科平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.115天，比开展日间手术前，每月降幅增加了0.094天(P<0.001)，如图2所示。日间手术的开展使眼科平均住院日缩短了4.122天(P<0.001)。

表2 开展日间手术对全院及眼科平均住院日的间断线性回归结果

图2 开展日间手术前后眼科平均住院变化情况

讨 论

日间手术在国内目前还处于初步发展阶段，鉴于日间手术具有提高医院服务效率，降低服务成本等优势[3-4]，各级卫生行政部门在全国范围内大力推行这一新的医疗服务模式。据相关研究显示，与常规手术相比，采用日间手术模式的患者住院时间缩短80%左右，住院费用减少20%左右[5]；同时，家属陪护探视时间的缩短，降低了患者住院期间的间接费用。

本研究采用间断时间序列分析，通过对干预前、后两个时间段拟合多重线性回归模型，控制时间序列在干预前已有的上升或下降趋势，分析干预因素作用的水平改变和斜率改变，其最大优势是控制了干预前某事件已随时间上升或下降的趋势[6-10]，从而使干预效果的评价更接近真实水平。平均住院日作为评价医院运行效率的重要指标之一，随着时间的推移，平均住院日本身存在下降趋势，而ITS分析方法的使用恰能控制采取干预措施前平均住院日的下降趋势，因此，研究结论可靠性更强、更具说服力。

该医院首先以眼科为试点科室开展日间手术，因此，本研究针对眼科相关数据进行深入分析。结果显示，眼科平均住院日平均每月下降0.115天，比开展前降幅增加了0.094天。由于眼科日间手术开展的数量多，因此眼科平均住院日的降幅高于全院平均住院日的降幅。

研究结果显示，日间手术的开展能有效缩短平均住院日，提高医院病床使用率，加快患者周转，缩短患者的候床时间，是解决患者“一床难求”的有效途径之一。同时能使医院的现有资源得到合理配置，使更多的危重患者能及时享受到安全有效的医疗服务[11]。日间手术的开展在提升医院运营效率的同时能有效改善患者的就医体验[12]。

本研究采用ITS分析方法虽能有效分析平均住院日本身随时间变化的下降趋势，使日间手术的作用更纯粹。但是也存在一定的局限性，由于数据有限，只能获取一家医疗机构的相关数据，如果后期能在多家医疗机构开展多中心研究，则推行日间手术模式对缩短平均住院日的影响就会更全面、客观。