前列腺增生手术患者膀胱功能康复训练方案的构建

马雪霞，樊帆，赖丽君，陈洁瑜

前列腺切除术可缓解前列腺增生症患者下尿路症状，但患者术后排尿异常症状并不能明显改善，可能与膀胱逼尿肌功能异常有关[1]。有学者根据术前尿动力学检查结果将膀胱功能分为不稳定性膀胱、低顺应性膀胱、膀胱收缩乏力、无张力性膀胱及膀胱功能正常5类，针对不同类型膀胱提出了手术方案，但并未详细阐述术后康复训练方案[2]。术前尿动力检查可评估患者膀胱功能，评估术后疗效，详细的膀胱功能分类能够指导临床医护人员对患者施行针对性的膀胱功能康复训练措施。目前的研究主要集中于术后尿失禁干预及盆底肌训练康复[3-4]，缺乏基于膀胱功能评估的针对性膀胱功能康复指导，不利于患者术后膀胱功能康复。2019年11月至2020年7月，本研究小组在文献回顾及参阅相关指南基础上，结合德尔菲法专家咨询构建前列腺增生症手术患者不同类型膀胱功能康复训练方案，旨在进行针对性康复训练，以改善患者术后生活质量。

1 对象与方法

1.1咨询专家一般资料 咨询专家来自广东省19所三级甲等综合医院泌尿外科。纳入标准：从事泌尿外科及相关领域工作5年以上；本科以上学历，中级以上职称；能积极配合完成研究。专家均知情同意，自愿参加本研究。遴选咨询专家22人，男2人，女20人；年龄34～57(43.82±6.61)岁。学历：本科19人，硕士3人。职称：中级8人，副高级11人，高级3人。专业领域：泌尿外科专科护士2人，泌尿外科护理管理者19人(其中11人取得泌尿外科专科护士资格证)，下尿路医疗专家1人。专科工作5～33(17.41±9.97)年。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组成员共7人，其中尿控专家1人，尿动力学专家1人，泌尿外科专科护士4人，研究生(专业方向为尿控护理、膀胱功能管理)1人。其中主任医师1人、副主任医师1人、副主任护师1人。小组成员主要负责文献检索、病例回顾分析、制订前列腺增生手术患者不同类型膀胱功能康复训练草案、选择专家、发放及回收咨询问卷、收集分析数据。医疗尿控专家负责制订前列腺增生手术患者不同类型膀胱功能的康复训练草案、方案的修改。

1.2.2拟定前列腺增生手术患者不同类型膀胱功能康复训练草案 研究小组通过文献检索并对文献进行分类、提取，了解国内外前列腺增生手术患者围术期膀胱功能训练开展现状、具体干预措施，整理收集与膀胱功能康复训练有关的指标[2，5-8]；回顾分析151例前列腺增生患者术前尿动力学及相关检查病历资料，在于惠翀等[2]的膀胱功能分类基础上，结合护理干预措施，围绕训练目标、评估、训练方法、记录及随访为框架将前列腺增生手术患者膀胱功能训练分为住院期(住院至出院)、恢复期(出院至术后3个月)及稳定期(术后3个月以后)3个时期，将膀胱功能分为弛缓性膀胱、低顺应性膀胱、敏感性膀胱及正常型膀胱4类，初步拟定的膀胱功能训练方案包括一级指标4项、二级指标11项、三级指标61项。

1.2.3编制专家咨询问卷 咨询问卷包含3部分：①卷首语。介绍研究目的及意义、研究方法及内容等。②专家情况。包括专家基本资料、专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据。③前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案。专家咨询表中的各级指标重要性均采用Likert 5级评分法。

1.2.4实施专家咨询 以电子邮件形式发放专家咨询问卷。第1轮专家咨询问卷于2020年2月发放，1周内收回。研究小组成员对第1轮专家咨询结果进行整理，结合筛选标准和专家意见，对条目进行讨论修改。指标的筛选标准为重要性赋值均数>3.50分、变异系数<0.25，同时符合以上标准入选。2020年4月进行第2轮专家咨询。本研究进行2轮专家咨询后，专家意见基本一致，结束咨询。

1.2.5统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。专家一般资料采用频数、百分比描述，方案内容采用重要性评分、变异系数进行描述。采用专家积极程度、权威程度、专家意见协调程度对结果进行分析。

2 结果

2.1专家积极性与权威程度 2轮专家咨询均发放问卷22份，均有效回收。第1轮有20名专家提出77条建议，第2轮有16名专家提出32条建议，表明专家积极性高。专家的判断依据系数为0.96，熟悉程度系数为0.84，权威系数为0.90。

2.2专家意见协调程度 第1轮各指标变异系数为0～0.27；第2轮变异系数为0～0.22。第1轮专家咨询一、二、三级指标专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.396、0.570、0.343，第2轮专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.406、0.691、0.389(均P<0.05)。

2.3专家咨询结果 经过2轮专家咨询，研究小组成员讨论分析后，围绕训练目标、评估、训练及护理方法、记录及随访构建的前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案包含一级指标2项，二级指标13项，三级指标68项，见表1。

表1 前列腺增生手术患者膀胱功能康复训练方案

续表1 前列腺增生手术患者膀胱功能康复训练方案

3 讨论

3.1前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案具有可靠性 前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案的构建是基于文献回顾及病例分析，在分析国内外关于前列腺增生手术患者膀胱功能训练的相关研究如膀胱功能障碍分类、膀胱功能训练方法等基础上，结合我院前列腺增生患者术前尿动力学检查结果及临床实践经验，构建的方案保证了理论与实践基础。为了保障方案的可靠性和科学性，选取专家应遵循代表性、积极性和权威性3个原则。使用德尔菲专家咨询法，本研究2轮咨询问卷的有效回收率均为100%，提出意见的专家比例分别为90.91%和72.73%，说明本研究中参与咨询的专家有较高的积极性和参与度。遴选的22名咨询专家来自广东省三级甲等综合医院泌尿外科的专科护士、护理管理者、下尿路医疗专家等，具有专业多样性和针对性。选取参与本研究的专家均为中级以上职称，泌尿外科专科工作年限5年以上，有较为丰富的临床工作经验。专家权威系数>0.8表示专家对内容的选择有较大把握[9]，本研究专家的权威系数为0.90，说明本研究专家评估的权威程度较高，结果可信度高。第2轮专家咨询各级指标重要性赋值均数为4.36～5.00，变异系数为0～0.22，肯德尔和谐系数为0.406、0.691、0.389 (均P<0.01)，说明参与咨询的专家评估意见协调性好。

3.2前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案具有实用性 前列腺增生手术的主要目的是解除膀胱出口梗阻，保护上尿路功能。目前关于前列腺增生手术患者膀胱功能训练研究集中于盆底肌训练、生物反馈等[10-12]，也有一些研究探索前列腺增生合并膀胱过度活动[5]、前列腺增生术后排尿困难[13]等患者的护理。尿动力学检查能够量化评估患者的下尿路梗阻情况，有助于明确其下尿路梗阻的原因，从而细化膀胱功能类型，使患者能够科学地接受最佳治疗方案。此外尿动力学检查还能够明确患者是否合并逼尿肌无力或不稳定的有关情况，对于术后并发症的形成原因亦具有较好的评估价值[14]。尿动力学检查在诊断下尿路梗阻、膀胱功能障碍方面具有独特的价值，但临床还未对前列腺增生手术患者术前常规行尿动力学检查。目前对于前列腺增生患者膀胱功能障碍分类还没有统一的标准，大部分报道是一种类型的膀胱功能障碍的处理措施[1，5，10]，仅有少数根据术前尿动力学检查结果对膀胱功能进行分类[2]。本研究根据膀胱功能障碍及膀胱功能分类，基于前列腺增生患者尿动力学检查结果构建了前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案，该方案贴合临床具有实用性。构建的方案以前列腺增生手术患者3分期4分类方法为基础，基于尿动力学检查结果，包含了各分期膀胱功能训练目标、评估、训练及护理内容、记录、随访、常见并发症及处理，构建的方案具有针对性，能够指导临床护士更为规范精准地落实膀胱功能训练方案。

4 小结

本研究构建的前列腺增生手术患者膀胱功能训练方案具有可靠性、针对性和实用性，泌尿外科护理人员可参照本研究内容，围绕训练目标、评估、训练及护理内容、记录等框架针对不同类型膀胱功能患者进行针对性的排尿功能训练。该方案尚需在临床验证；在施行方案前需对泌尿外科护士进行培训，以施行同质化的前列腺增生手术患者排尿功能训练。同时鉴于德尔菲专家咨询法具有专家主观性强、判断依据无法评估等限制，且本研究选取的专家均来自于广东省三甲医院泌尿外科，咨询专家数量有限，使得该方案可能存在不足。尚需将构建的前列腺手术患者膀胱功能训练方案在临床中实施，以验证本方案的临床实用性，并在临床应用中进一步修改完善该方案。