显微镜下通道技术髓核摘除治疗脱垂游离型腰椎间盘突出症的临床研究

周德才，王少雄，黄程

(海口市第三人民医院神经外科，海南海口 571100)

脱垂游离型腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种特殊的椎间盘突出类型，由于髓核组织脱出游离的距离及突出方向较为复杂，使得脊柱内镜下髓核摘除手术面临着诸多挑战[1]。而显微镜的光源平行于视线，基本无术野死角，镜下视野清晰[2]。本院近年采用显微镜下通道技术髓核摘除治疗脱垂游离型LDH，获得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月～2020年2月本科收治的45例脱垂游离型LDH患者为研究对象，男26例，女19例；年龄43～69岁，平均(54.88±6.40)岁；患病节段：L3-46例，L4-524例，L5-S115例；髓核脱出Lee位置分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例；均采用显微镜下通道技术髓核摘除治疗。

1.2 方法

所有患者采用硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部保持悬空，屈膝屈髋，腰椎过屈。依据术前影像诊断确定手术节段、髓核脱出游离解剖位置以及与上峡部、关节突等解剖结构的毗邻关系，以峡部、上关节突为参照，C臂机透视下定位髓核对应解剖位置，体表画线标记并作为穿刺点。按照显微镜下通道技术标准步骤插入并固定手术通道，调试并安装显微镜系统，C臂机透视下在体表标记穿刺，直至针尖到达髓核所对应的解剖位置，以定位针为中心作纵向小切口，长度2～3 cm，腰背筋膜切开后，用手指对多裂肌间隙镜下钝性分离到达骨性表面，调试并安装Quadrant 通道系统。沿定位针逐级插入扩张管，将通道中软组织仔细清理，连接冷光源、显微镜以及高速磨钻、吸引器等手术设备，调试显微镜使术野清晰。显微镜辅助下，由高速磨钻进行椎间孔成形以及椎板开窗，直至观察到游离的髓核组织，小心、仔细分离神经根并牵开保护，完全显露髓核。使用规格适宜的髓核钳将游离髓核组织抓取并取出，探钩探查神经是否完全松解，冲洗、止血后将工作通道悉数取出并清点，逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标

记录手术完成情况；记录并发症情况；术前、术后3个月、术后12个月时分别评价Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]以及疼痛VAS评分；采用改良Macnab疗效评估标准[5]评价术后12个月时的综合疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均完成手术，手术时间(58.75±10.05)min，出血量(34.15±9.04)mL，住院时间(4.68±0.79)d；术中1例硬膜囊撕裂，及时修补后术后无明显异常症状；术后1例症状残留，给予保守治疗，症状有所缓解；术后1例LDH复发，患者自愿接受保守治疗，症状缓解不佳。所有患者术后3个月、术后12个月的VAS评分、ODI指数较术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；患者术后12个月的手术优良率为95.56%，其中优26例，良17例，可2例。典型病例见图1。

图1 患者，男性，50岁，确诊为L5-S1脱垂游离型LDH，采用显微镜下通道技术髓核摘除治疗；1a～1b:术前MRI显示L5-S1 LDH，髓核组织向上游离至椎管内；1c～1d:术后12个月MRI显示游离髓核组织已完全摘除

表1 脱垂游离型LDH患者手术前后VAS评分、ODI指数比较

3 讨论

脱垂游离型LDH的髓核游离情况较为复杂，当髓核脱出于上位椎弓根下壁、神经节前方时，神经节对术中牵拉的耐受性较差。髓核游离至椎弓根水平时，因三面骨性结构的遮挡而增加了手术难度。对于脱垂游离型LDH，传统开放性手术创伤大，术后腰背痛发生率较高；进行椎间孔镜手术时，骨性壁增大了手术难度，甚至可能导致髓核残留，手术失败[6-7]。显微镜下通道技术髓核摘除手术仅需2 cm切口置入手术通道，在显微镜观察下完成髓核摘除以及神经根减压。该技术创伤小于传统椎板开窗手术，且相较于椎间孔镜技术而言，不受工作套管角度以及骨性阻挡的限制，且术野暴露广泛、视野清晰，在脱垂游离型LDH手术中具有较好的运用前景[8]。

本研究45例患者均采用显微镜下通道技术髓核摘除治疗，手术时间短，创伤小，恢复快，并发症发生率低，且术后3个月、术后12个月的VAS评分、ODI指数均得到较好的改善，优良率达到95.56%，提示显微镜下通道技术治疗脱垂游离型LDH的近期疗效确切。该技术是内镜技术与通道技术的有效结合，通过通道到达游离髓核的靶点位置，内镜放大后可清晰辨认神经根、椎间盘组织等椎管内解剖结构，从而准确地开展髓核摘除以及神经根减压操作。笔者总结认为，该技术具有以下优点[9-10]：①采用Quadrant 通道技术，根据术中需求可对操作空间进行360°的调整，操作方便，能够解决髓核组织解剖位置的复杂性与多样性的特点；②显微镜在探查神经根以及止血操作方面较为方便，应用高倍显微镜能够更清晰地观察神经根及髓核组织，且术中不会因血迹污染放大镜头而引起手术视野模糊；③显微镜下通道技术的基础上配合高速磨钻，能够精准开路至游离髓核，椎板开窗完整，可彻底摘除髓核组织，获得微创、精准减压的治疗效果；④在确定游离髓核靶点位置时，依据术前影像明确髓核脱出游离的解剖位置以及与上峡部、关节突等解剖结构的毗邻关系，并以骨性标志物峡部、上关节突为参照定位髓核的对应解剖位置，能够确保通道置入的准确性。

综上所述，显微镜下通道技术髓核摘除治疗脱垂游离型LDH的近期疗效确切，创伤小，恢复快，并发症发生率低，能够有效摘除游离髓核进行神经根减压。