集束化护理干预在儿科重症监护室机械辅助呼吸患儿中的应用

陈 莎

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是一种在患儿接受机械通气48 h后或停用机械通气48 h内肺部发生实质感染，VAP是院内获得性肺炎中最重要的类型[1]。VAP发生后会导致机械通气时间延长，住院时间延长，具有高发病率和高病死率[2]。随着呼吸机在儿科重症监护室(pediatric intensive care unit,PICU)中的应用越来越广泛，VAP发生率呈上升趋势[3]。因此，采取合理有效的措施降低VAP的发生率已成为儿科重症监护室(PICU)感染控制的首要任务，对改善预后至关重要。集束化护理作为一种新型医疗护理模式，以积极预防为主，开展循证医学管理，以全面、规范、有针对性的预防性护理为重点，更有效地预防VAP的发生[4-5]。为此，本研究对69例机械通气运用集束化护理干预措施，并与常规护理比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院PICU 2017年8月—2019年8月机械辅助呼吸患儿138例为研究对象，划分重症监护病区，对照组分布在A区，观察组分布在B区，每组69例。对照组：男36例，女33例，年龄2～12(5.43±2.11)岁；观察组：男39例，女30例，年龄1～12(5.78±2.57)岁。纳入标准：①患儿均未患有其他肺部相关疾病；②患儿均符合PICU护理的相关条件;③年龄<13岁。排除标准：①无法有效配合护理；②患有较为严重的肺部疾病。所有患儿及家属均签署知情同意书，且在我院医学伦理委员会批准下开展本次研究。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采取常规护理，严格按照我院儿科护理标准流程要求，结合PICU患儿病情给予相应的健康宣教、环境管理、遵医嘱用药、饮食、生活等方面的护理。观察组在常规护理基础上进行集束化护理干预，具体如下[6-7]。

1.2.1 病房巡查与管理 因为PICU病人病情变化迅速，对无菌护理环境的要求也越来越高。因此，护理人员特别需要加强对PICU病房的检查和管理。首要的是室温尽量保持在18～22 ℃，湿度应该保持在50%～60%，每天对PICU病房进行全面消毒，做好通风。对慢性消耗性疾病及免疫力低下的病人，应采取保护性的隔离。严格执行巡视制度，控制人员流动，防止出现交叉感染。同时，护理人员进入PICU病房后严格执行相关卫生规定，佩戴相应的隔离服和口罩，确保护理效果。

1.2.2 呼吸机管道的护理 在呼吸机管道内壁形成的冷凝水属于一种较高污染物质。呼吸循环的最低点应该放置收集瓶。应及时倾倒冷凝液水，防止倒流。因此，有必要定期进行更换呼吸机管路，尽量采用一次性呼吸机管路，每天进行加湿并更换管路，预防VAP的发生。

1.2.3 呼吸道护理 儿童应定期给呼吸道加湿，保证患儿呼吸顺畅，并及时吸痰。在实际操作中应严格消毒，无菌手术时应从口、鼻、气管等处进行深吸痰。同时，加强对患儿生命体征进行动态监测，清除污染物，及时倾倒冷凝液，确保管路处于最低位置，容量一般小于瓶身的1/3，以防止冷凝液回流。

1.2.4 间断镇静护理 机械通气患儿开展每日中断镇静、实施每天进行唤醒，可有效防止过度镇静，缩减患儿机械通气时间和住院时间。为此，有必要加强病情的观察，及时发现不适症状。如有必要，可使用约束带。因为患儿长期处于紧张的环境中，使用各种管道和仪器导致身体疼痛，而且没有家人陪伴。因此，对患儿进行清醒时的镇静护理显得尤为重要。

1.2.5 口腔护理 患儿在实施机械通气时能有效地改变患儿的血气指标。同时，也间接地破坏患儿喉咙的正常生理屏障，口腔的自我清洁作用会减弱，口腔分泌物不能被吞咽而留在口腔内，成为细菌良好的培养基，并大量繁殖和分解细菌会引起口臭，引起VAP的发生。因此，护理人员需要根据儿童的实际情况开展针对性口腔护理，防止口腔黏膜干燥。

1.2.6 体位护理 美国疾病控制和预防中心(CDC)特别建议机械通气的儿童应采取半卧位(将床头抬高30°～45°以防止VAP)。针对昏迷的患儿，吸气位置通常不合适。针对意识清醒的患儿，护理人员积极正确引导患儿咳嗽、咳痰。对无禁忌证的患儿，护理人员要帮助病人翻身、叩背，以保证排痰顺畅，防止感染。

1.2.7 鼻饲护理 患儿在机械通气时应常规留置胃管。每次在进食前应将胃里的空气全部排空，以避免出现胃胀。应多餐少量，以避免反流。鼻饲前应清洁呼吸道，避免饭后吸痰引起窒息和误吸。当胃内容物大量保存或肠鸣音消失时应停止鼻饲。

1.2.8 手部护理 手上有各种各样的细菌，为了减少交叉感染，最基本、最有效的措施就是洗手。在机械通气辅助的护理中术前、术后洗手。在条件允许的情况下安装感应水龙头、洗手液和卫生纸，可以减少由于手卫生不充分而引起的交叉感染。

1.2.9 营养指导 机械通气患儿由于不能以进食的方式进行营养摄入，因此需要采取胃肠内、胃肠外及全肠外3种方式进行营养摄入，使患儿体内的水、电解质、酸碱保持平衡，从而能保证患儿充分有效地吸收。

1.3 评价指标 ①观察记录两组患儿的机械通气时间和PICU住院时间。②在患儿治疗前后于清晨空腹抽取患儿肘动脉血3 mL，2 500 r/min 离心20 min，运用全自动血气分析仪检测患儿的血气指标，主要包括二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)。④VAP发生情况：记录两组患儿呼吸机相关性肺炎感染的发生情况。其诊断标准[8]为插管48 h后发热，呼吸道、支气管脓性分泌物丰富；X线检测发现肺部出现新的或者进展中的浸润性病灶；患儿血清检测中白细胞≥10×109/L或≤4×109/L；患儿气管内分泌物进行细菌培养，菌落数超过106/mL。④护理质量满意度:满意度问卷调查内容包括理论知识20分，医嘱执行力20分，环境管理20分，技能操作20分,突发事件处理20分。满分为100分：非常满意(100～80分)，满意(79～60分)，不满意(<60分)。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%[9]。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件进行数据处理，采用方差分析、χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患儿的机械通气时间和PICU住院时间比较 单位：d

表2 两组患儿干预前后血气指标比较

表3 两组患儿VAP发生率比较 单位：例(%)

表4 两组护理质量满意度比较

3 讨论

集束化护理是护士在遵循护理的基础上为病人制订有针对性、有效的护理措施的一种护理模式，是临床常见的护理模式。与传统的护理模式相比，集束化护理更具有主动性、科学性、针对性和客观性，能降低VAP发生率，缩短ICU住院时间[10-11]。在本研究中将病房巡视管理、呼吸机管道、呼吸道护理、口腔护理、体位护理、鼻饲护理、手部护理及营养指导等措施贯穿于集束化护理全流程中，取得了满意效果。通过加强病房的消毒和环境管理，可有效减少患儿VAP的发生。同时，院内护士常规对呼吸机管道进行维护，适当合理调节气道的湿化和温度，可降低患儿下呼吸道的病菌感染。研究发现，调整患儿体位，抬高床头，可减少误吸的危险，预防VAP的发生[12]。资料显示，保持良好的手卫生和口腔清洁可有效控制病原体传播，从而降低病菌感染发生率[13-14]。此外，在临床护理期间积极给予营养均衡治疗和鼻饲喂养护理，可有效减少胃内容物的反流，保持患儿内部环境的平衡，对实现患儿早出院有一定帮助[15-17]。

本研究表明，观察组患儿的机械通气时间和PICU住院时间短于对照组 (P<0.05)，表明集束化干预措施缩短了患儿的机械通气时间和PICU住院时间。张慧颿等[18-19]研究表明对ICU机械通气患儿实施集束化护理干预，能有效地缩短机械通气时间和ICU住院时间。两组患儿干预前血气指标PaCO2、PaO2、SaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组患儿PaO2、SaO2均升高，而PaCO2值降低；且观察组气血指标改善程度均优于对照组(P<0.05)。赵爱真[20]研究表明采用集束化护理干预可有助于改善病人的血气指标。观察组患儿VAP发生率为17.39%，低于对照组的42.03%(P<0.05)，与李双等[21-22]相关研究结果基本一致。说明对患儿采用集束化干预措施，可有效预防患儿VAP的发生。观察组护理质量满意度为95.65%高于对照组的78.26%(P<0.05)，说明集束化干预措施可有效提高VAP的护理质量，与宗小敏等[23]研究结论类似。同时，通过护士加强巡视和管理，严格执行相关细节及措施，进一步显著提升了护理质量[24-25]。

综上所述，针对PICU内接受机械通气的患儿，运用集束化护理干预措施可有效预防VAP感染的发生，缩短机械通气时间和PICU住院时间，有助于改善患儿血气指标，提高护理质量。