心脏再同步化治疗超反应患者的临床特点及预测因素分析

蔡迟，蔡敏思，华伟，牛红霞，王靖，任晓庆，楚建民，张澍

心脏再同步化治疗（CRT）已成为治疗伴有QRS时限延长的慢性心力衰竭（心衰）的有效治疗手段。CRT 可改善心脏电-机械失同步，逆转左心室重构，改善生活质量，并显著降低心衰再住院率及死亡率[1]。部分心衰患者CRT 术后临床和超声心动图指标明显改善，甚至恢复到正常水平，称为CRT 超反应[2]。目前，CRT 超反应的预测因素尚不明确。本文旨在分析CRT 超反应患者的临床特点，并进一步探讨影响CRT 超反应的预测因素。

1 资料与方法

病例资料：收集中国医学科学院阜外医院2014年1 月至2019年3 月间植入心脏再同步化治疗起搏器（CRT-P）或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）患者共352例。入选标准[1]：（1）最佳抗心衰药物治疗至少3 个月，NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级；（2）左心室射血分数（LVEF）≤35%；（3）QRS 波时限≥130 ms；（4）左心室舒张末期内径（LVEDd）≥55 mm。排除标准：（1）预期寿命不足1年；（2）心衰急性期及严重肺动脉高压等。所有患者签署了书面知情同意书。

基线资料收集：回顾性收集CRT 患者的临床资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、NYHA 心功能分级、心房颤动（房颤）、室性心动过速（VT）与心室颤动（VF）事件、左心室电极导线位置以及药物治疗等。心电图资料包括传导阻滞类型及QRS 波时限。合并疾病包括高血压、2 型糖尿病、肺动脉高压等。

超声心动图检查：使用VIVID 7 型心脏超声仪（通用电器公司，美国）在胸骨旁长轴切面测量左心房内径（LAD）及LVEDd，采用改进的Simpson 法计算LVEF。根据心尖四腔切面二尖瓣反流束大小判断二尖瓣反流（MR）严重程度并分为5 个等级[3]。

随访：CRT 术后常规门诊复查时间为术后3 个月及6 个月。若患者未能按时复查，将通过起搏器家庭监测功能或电话方式了解其临床病情。随访内容包括临床症状、NYHA 心功能分级、心电图及超声心动图参数。CRT 有反应定义为CRT 术后6 个月无临床事件发生，LVEF 较基线提高至少5%且NYHA 心功能分级降低至少1 级。若CRT 术后6 个月NHYA 心功能分级改善至Ⅰ级或Ⅱ级且LVEF ≥50%，则定义为CRT 超反应[4-5]。

统计学分析：采用SPSS 22.0 统计软件包进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验进行分析。计数资料以百分数(%)表示，组间差异采用χ2检验或Fisher 精确概率检验法进行分析。通过单因素及多因素Logistic 回归模型分析CRT 超反应的预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 352例患者的基线临床资料

本研究共纳入352例基线及随访资料完整的CRT 患者，平均年龄（58.5±11.7）岁，男性237例（67.3%），BMI（24.6±4.0）kg/m2。272例（77.3%）表现为完全性左束支阻滞（CLBBB），QRS 时限为（163.4±25.3）ms。65例（18.5%）患者为缺血性心肌病，NYHA 心功能（2.76±0.6）级，LAD为（44.9±7.5）mm，LVEDd为（69.1±10.0）mm，LVEF为（31.2±7.9）%，MR 分级为（1.5±0.9）级。合并房颤、高血压、2 型糖尿病及肺动脉高压的患者分别有80例（22.7%）、134例（38.1%）、84例（23.9%）和61例（17.3%）。

2.2 CRT 超反应患者与非超反应患者的临床特征比较（表1）

表1 CRT 超反应患者与CRT 非超反应患者的基线临床资料比较

随访6 个月，249例（70.7%）为CRT 有反应，余103例（29.3%）为CRT 无反应。在CRT 有反应患者中，97例（27.6%）为CRT 超反应，余255例（72.4%）为CRT 非超反应患者。与CRT 非超反应患者相比，CRT 超反应患者中女性患者比例较高、NYHA 心功能分级及MR 分级均较低、LAD 和LVEDd 均较小、LVEF 较高、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平较低，合并CLBBB 及高血压的患者比例较高，合并肺动脉高压、房颤及VT/VF的患者比例较低，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及β 受体阻滞剂的应用率较高（P均＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 CRT 超反应患者与CRT 非超反应患者术后6 个月临床指标的比较（表2）

表2 术后6 个月，CRT 超反应患者与非超反应患者的临床指标比较（±s）

表2 术后6 个月，CRT 超反应患者与非超反应患者的临床指标比较（±s）

注：CRT:心脏再同步化治疗；LAD：左心房内径；LVEDd：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原。与同组术前比较*P＜0.01，与CRT 非超反应患者的差值比较△P＜0.01 ▲P＜0.05，与CRT 非超反应患者术后比较#P＜0.01。-：无

术后6 个月，CRT 超反应患者与CRT 非超反应患者的左心室机械重构及电重构指标均有改善。与CRT 非超反应患者相比，CRT 超反应患者的LAD 及LVEDd 显著缩小，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。

与CRT 非超反应患者相比，CRT 超反应患者的LVEF 显著增加以及NYHA 心功能分级显著改善（P＜0.01），术后QRS 波时限显著缩窄（P＜0.05），差异均有统计学意义。术后6 个月，与CRT 非超反应患者相比，CRT 超反应患者的双心室起搏比更高（P＜0.01）。

2.4 多因素Logistic 回归分析（表3）

表3 CRT 超反应预测因素的单因素及多因素Logistic 回归分析

校正混杂因素后，多因素Logistic 回归分析显示合并高血压、基线LVEDd、LVEF、NYHA 心功能分级、术后QRS 波时限及双心室起搏比均是CRT超反应的独立预测因素。

3 讨论

本研究回顾性分析了352例基线及随访资料完整的CRT 患者的基线与随访临床资料，得出的结论是：（1）本组患者中共97例（27.6%）为CRT 超反应，余255例（72.4%）为CRT 非超反应；（2）随访6 个月，CRT 超反应患者左心室机械重构及电重构指标改善程度明显优于非超反应患者；（3）合并高血压、基线LVEDd、LVEF、NYHA 心功能分级、术后QRS时限以及双心室起搏比均是CRT 超反应的独立预测因素。

尽管大量临床研究已证实CRT 治疗能够有效逆转失同步化心衰患者的心室重构，提高生活质量及改善临床预后。然而，心衰患者对CRT 治疗反应不尽相同。部分心衰患者CRT 术后心脏结构及功能明显改善，从CRT 治疗中明显获益而成为CRT 超反应患者[2]。因不同研究入选的患者人群及超反应定义不同造成了CRT 超反应率的差异，既往研究报道的CRT 超反应患者占12.0%～37.8%[6-8]。本研究采用的CRT 超反应定义与Castellant 等[4]和Gasparini等[5]研究一致，其CRT 超反应患者分别占21.5%和26%，本研究的CRT 超反应患者占27.6%，与两项研究结果接近。术后6 个月，CRT 超反应患者左心室机械重构及电重构指标改善程度明显优于非超反应患者。

本研究发现，合并高血压是CRT 超反应的独立预测因素。较低的收缩压或平均血压可能会诱发心衰患者心肌缺血和心律失常等不良事件，同时限制了ACEI/ARB 及β 受体阻滞剂等改善心衰预后药物的应用，预示不良临床预后[9]。CRT 术后患者仍强调优化药物治疗，在心率及血压能够耐受的前提下，建议逐渐滴定至目标剂量。本研究结果显示，CRT超反应患者应用ACEI/ARB 及β 受体阻滞剂比例明显高于非超反应患者，其中合并高血压的CRT 患者更能耐受目标剂量药物，更能获益于改善心室重构药物而成为CRT 超反应患者。

对于慢性心衰患者，LVEDd 反映了心室重构的严重程度，LVEDd 扩张者心肌细胞凋亡和心肌间质纤维化明显增加，术前LVEDd 扩张是CRT 无反应的重要预测因素[10]。LVEDd 较小者心肌纤维化程度低且具有较多存活心肌细胞，更易从CRT 治疗中获益。与Antonio 等[8]报道相似，本研究结果表明较小的LVEDD 是CRT 超反应的独立预测因素。此外，本研究显示NYHA 分级及LVEF 可预测CRT 超反应率。既往REVERSE 及PROSPECT 亚组研究[11-12]结果显示，CRT 可使轻度心功能不全（NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级）以及LVEF＞35%的患者明显获益。较低的NYHA 心功能分级及较高的LVEF 预示心衰处于早期阶段，病情较轻的心衰患者经CRT 治疗后心功能更易恢复至正常水平，故CRT 治疗显著提高其CRT 超反应率，明显延缓心衰发展进程。CRT 术后起搏QRS 波时限越窄者反应室间和室内电-机械收缩失同步获得更显著地恢复，更可能获益于CRT 治疗[13]。与Yang 等[14]研究结果相似，本研究显示术后QRS波时限是预测CRT超反应的独立预测因素。此外，为了最大化纠正心衰运动失同步，需保证双心室起搏比接近或达到100%。房颤所致的房室失同步以及快速心室率使双心室起搏比显著降低，从而降低CRT 反应率。本研究结果显示，与非CRT 超反应患者相比，CRT 超反应患者中合并房颤的患者比例较低、双心室起搏比较高（98.4% vs.93.9%），而较高的双心室起搏比可能是CRT 超反应患者获益的重要原因。

综上所述，本研究中超过1/4 心衰患者表现为CRT 超反应，其心脏结构功能及生活质量明显改善。术前识别CRT 超反应的预测因素，更好地筛选适合CRT 的心衰患者并使其从CRT 中获益最大化具有重要的临床意义。合并高血压、较小的LVEDd、较高的LVEF、较低的NYHA 心功能分级、术后较窄的QRS 波时限以及预期较高的双心室起搏比均预测CRT 治疗的临床疗效较好，CRT 超反应率较高，应建议尽早CRT 治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突