中国急性心肌梗死患者发病前动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层分析

张旻，赵延延，田少芳，高晓津，杨进刚，苏淑红，许海燕，吴元，乔树宾，胡奉环，宋雷，王杨，李卫，金辰，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

近30年来，我国居民心血管疾病患病率及死亡率逐渐上升，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因。目前，我国心血管疾病患病人数约高达3.3亿，其中冠心病患者达1 100 万；同时，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率居高不下且不断上升[1]。我国亟需加强心血管疾病的预防措施，从而减少AMI等严重事件的发生。

血脂谱异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素[2-3]。既往多项大规模临床研究显示，服用他汀类药物可有效降低LDL-C水平，同时兼具抗炎、抗血小板聚集、改善血管内皮细胞功能等作用，可明显降低ASCVD 发生风险[4-5]。因此，对于ASCVD 高危和极高危患者，相关心血管疾病指南明确推荐使用他汀类药物进行一级和二级预防；对于ASCVD 中低危患者，则主要推荐生活方式干预[6-8]。但既往有研究发现，多达75%的患者在AMI 发作前的ASCVD 危险分层仅为中低危，即使严格遵照指南也无需服用他汀类药物进行干预，体现出指南对于使用他汀类药物进行一级预防仍有局限性[9]。

本研究利用中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究数据，分析中国AMI 患者在此次心肌梗死发作前的ASCVD 危险分层情况，从而为我国冠心病和心肌梗死患者的防控提供重要依据。

1 资料与方法

研究对象：本研究数据全部来自CAMI 注册登记研究[10]。该研究为一项大规模、前瞻性注册研究，覆盖全国31 个省、直辖市和自治区共107 家医院，包括省级、地市级及县级医院，建立了中国AMI 网络数据平台，研究经过中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准。研究连续入选诊断为AMI 且发病7 d 内的患者，及时采集、注册登记临床信息并录入CAMI 注册网络数据平台。按照第三次全球心肌梗死统一定义[11]诊断AMI，包括ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死。

资料收集：2013年1 月1 日至 2016年1 月30 日，连续入选30 952例临床诊断为1 型AMI 的患者，收集患者的既往病史、心血管危险因素合并情况以及既往用药情况等信息。

研究方法：根据中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[8]提供的风险分层流程，对患者进行ASCVD 危险分层，分析各危险分层患者的比例及相关特征。既往已诊断ASCVD 的患者直接列为极高危人群，其余患者根据LDL-C、总胆固醇（TC）、糖尿病、年龄、高血压、体重指数（BMI）、吸烟等危险因素进行评估，10年ASCVD 发病风险＜5%、5%～9%、≥10%分别定义为低危、中危和高危。

统计学方法：采用SAS 9.4 统计软件进行数据分析。连续变量使用Kolmogorov-Smirnov 检验法进行正态检验，符合正态分布的变量用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数变量用百分比表示，各组率之间的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AMI 患者的基线情况（表1）：共入选1 型AMI患者30 952例，其平均年龄（62.82±12.40）岁，其中男性患者23 140例（74.8%）。男性AMI 患者相对年轻，BMI 及舒张压水平较高，吸烟、饮酒者以及合并早发冠心病（男性＜55 岁、女性＜65 岁发病）家族史、心肌梗死和冠心病病史者比例较高，LDL-C达标率也较高（P均＜0.05）。女性AMI 患者则收缩压、糖化血红蛋白、TC、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平较高，合并高血压、糖尿病、脑卒中病史、外周血管疾病史的患者比例均较高（P均＜0.05）。患者的其余基线情况见表1。

表1 急性心肌梗死患者的基线情况[例(%)]

AMI 患者发病前的ASCVD 危险分层情况及临床特征（表2）：根据中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）的ASCVD 危险分层方法，低危、中危患者分别有11 950例（38.6%）和5 360例（17.3%），高危患者7 990例（25.8%），极高危患者5 652例（18.3%）。与低危、中危患者相比，高危患者男性比例更高，高血压、糖尿病、目前吸烟、早发冠心病家族史的比例更高，BMI、收缩压、舒张压、血糖、糖化血红蛋白、TC、LDL-C 水平也更高（P均＜0.0001）。高危患者中仅5.7%在AMI 发病前规律应用他汀类药物治疗，且LDL-C 达标率仅为22.4%。极高危（既往有ASCVD 病史）患者中仅16.4%规律应用他汀类药物进行ASCVD 二级预防，LDL-C 达标率仅为18.3%。

表2 急性心肌梗死发病前不同ASCVD 危险分层患者的临床特征比较[例(%)]

不同年龄组患者的ASCVD 危险分层情况及临床特征比较（表3）：将患者按照年龄分为＜55 岁组（n=8 232）、55～74 岁组（n=16 903）、≥75 岁组（n=5 817）三组，其中＜55 岁组患者中近一半（47.0%）为低危患者，而55～74 岁组和≥75 岁组低危患者分别占34.6%和38.4%；同时，＜55 岁组中极高危患者比例明显低于55～74 岁组及≥75 岁组（10.7% vs.19.9% vs.24.2%）。随着年龄增长，男性患者比例逐渐降低（90.4% vs.72.7% vs.58.7%）。与55～74 岁组和≥75 岁组相比，＜55 岁组患者的BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒张压及吸烟、饮酒、有早发冠心病家族史的患者比例均更高（P均＜0.0001）。≥75 岁组患者收缩压较高，有高血压、脑卒中、心肌梗死、外周血管疾病史的患者比例也更高（P均＜0.0001）。

表3 不同年龄组患者的ASCVD 危险分层情况及临床特征比较[例(%)]

3 讨论

目前，我国心血管疾病的防控形势十分严峻，而ASCVD 风险评估和危险分层是进行预防干预的重要前提和基础。大量研究表明，对于ASCVD 高危和极高危人群，早期干预特别是他汀类药物的使用可有效减少ASCVD 事件的发生[12-13]。AFCAPS/TexCAPS[4]、JUPITER[3]等研究将他汀类药物应用从ASCVD 患者扩展到一级预防和更广泛的人群，从而奠定了他汀类药物在ASCVD 预防及治疗中的基石地位。

依据我国成人血脂异常防治指南（2016年修订版），对于ASCVD 高危患者，建议服用他汀类药物进行ASCVD 一级预防；对于既往已经诊断为ASCVD 的患者（即极高危患者），强烈建议将他汀类药物作为二级预防药物使用。本研究显示，按照我国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）需要服用他汀类药物进行一级预防的患者（高危患者）占25.8%，但实际应用他汀类药物进行ASCVD 一级预防者的比例仅为5.7%，而ASCVD 低危和中危患者比例则高达55.9%，这两类患者中分别有3.3%和5.1%应用他汀类药物进行ASCVD 一级预防。被该指南划分为低危和中危的患者，即使严格遵照指南推荐，也主要是进行生活方式干预，无需服用他汀类药物进行一级预防，因此这部分患者在AMI 发病前能做的预防措施十分有限，这与前期的研究结论类似[14]。有研究显示，在1 475例≤50 岁初发心肌梗死患者中，依据2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南[15]，在心肌梗死发作前仅有31%的患者达到推荐应用他汀类药物的标准，19%的患者符合可考虑应用他汀类药物的标准，而半数患者则不符合应用他汀类药物进行一级预防的标准[16]。由此可见，在真实世界中，有大量患者在指南中被划分为低危或中危患者，但仍然发生了AMI，说明现行指南在心肌梗死一级预防方面有局限性。

对于年轻的AMI 患者，长期的药物治疗以及生活质量的下降会在很大程度上增加家庭及社会成本，并且再次发生主要不良心血管事件（MACE）的风险很高。有研究显示，在年轻AMI 患者中，15年内累计再次发生MACE 的风险达27.4%[17]。所以针对年轻人群的ASCVD 风险评估尤为重要。本研究显示，依据现有指南，在相对年轻（＜55 岁）的AMI患者中，ASCVD 低危者的比例接近四成（38.6%）。年轻患者具有BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒张压以及吸烟、饮酒者比例较高等特点，与既往研究相似[18]。这提示，对于年轻人群，即使心血管危险因素较少，也应重点关注、密切随访，同时应积极干预青年肥胖、吸烟及饮酒情况。该研究还显示，年轻AMI 患者中有早发冠心病家族史的患者比例也较高。2018年ACC/AHA 血脂管理指南将早发冠心病家族史作为一项风险增强因素，而国内相关指南暂未将这一因素纳入ASCVD 风险评估体系。

本研究还发现，在指南推荐应用他汀类药物进行ASCVD 一级预防的高危人群中，仅有5.7%在AMI 发病前应用他汀类药物进行治疗；而在既往有ASCVD 病史的患者中，应用他汀类药物进行ASCVD 二级预防的比例也仅有16.4%，LDL-C 达标率仅18.3%。既往有研究显示，在曾诊断冠心病的患者中，仅58.4%服用他汀类药物进行二级预防[19]。可见，在真实世界中，服用他汀类药物进行二级预防的依从性也并不理想。究其原因，可能与患者相关知识缺乏、对疾病重视程度不足、过分担心药物的不良反应以及经济负担增加等有关。

本研究的不足之处：本研究纳入已经发生AMI的患者，来分析心肌梗死发病前的危险分层情况，而并非对不同危险分层人群进行前瞻性研究，观察心肌梗死的发生情况，因此并不能完全反映真实世界中各危险分层患者进行一级预防的情况和发生AMI 的比例。另外，本研究在进行心肌梗死发病前的危险分层分析时，采用的LDL-C 水平是发病后检测所得，并非发病前的数据，尽管有研究表明，AMI 发病前后短时间内的LDL-C 水平是相对稳定的[20]，但仍不排除两者之间存在误差，从而影响ASCVD 危险分层结果。

对于ASCVD 的一级预防，我们仍需要更多的临床研究特别是大规模前瞻性研究提供更多的证据来完善指南，从而使更多有可能出现ASCVD 的人群得到早期识别，并及早进行一级预防，从而尽可能避免ASCVD 的发生。对于ASCVD 高危和极高危患者，应用他汀类药物进行一级和二级预防的依从性仍有较大提升空间。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突