腺样体消融术与腺样体吸切术治疗腺样体肥大的比较

罗 松 鞠丽娴 李井成 夏克玉 郭 健 王 昆

（淮安市淮阴医院耳鼻咽喉科，江苏 淮安 223300）

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，表面凹凸不平，形似橘瓣。腺样体肥大是耳鼻喉科的常见病和多发病，常引起鼻塞、张口呼吸、打鼾、耳闷、听力下降等症状，长期的张口呼吸，可导致明显的颌面部发育畸形，形成腺样体面容[1]。治疗腺样体肥大导致的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[2]、儿童慢性鼻窦炎[3]、分泌性中耳炎等疾病，首选腺样体切除术[2-3]。我院采用低温等离子下腺样体消融术治疗腺样体肥大49例，并随访1 年以上，取得满意临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017 年2 月至2018 年12 月腺样体肥大患儿98例纳入研究。其中男59例，女39例；年龄2.5 岁～13.2 岁，平均6.7±1.1 岁。所有患儿均有鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾、耳闷、听力下降等数项或全部症状，经电子鼻咽喉镜或鼻内镜检查显示腺样体肥大，不配合电子鼻咽喉镜或鼻内镜检查的患儿进行鼻咽侧位X 线片检查证实为腺样体病理性肥大（A为腺样体的厚度，N 为鼻咽腔的宽度，A／N≥0.71 为腺样体病理性肥大[4]）。随机分成低温等离子下腺样体消融术组（实验组）与腺样体吸切术组（对照组），各49例，两组在性别、年龄、病程、腺样体肥大程度（占鼻咽腔的百分比）、咽鼓管功能检测、术前生活质量评估（OSA-18）[5]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1

表1 两组间一般资料比较

1.2 手术方法 所有患儿全部采用气管插管静脉复合全身麻醉。用Davis 开口器暴露口咽腔，用两根细硅胶管分别自两侧前鼻孔插入自口腔引出，将硅胶管两头打结，将软腭与悬雍垂拉起暴露鼻咽部，在70 度鼻内窥镜及监视系统明视下，可清楚显露腺样体及咽鼓管圆枕等组织结构。

1.2.1 实验组 使用美国杰西低温等离子刀头，切割能量为7 档，止血能量为3 档，将刀头保持与腺样体若即若离的距离，自腺样体下缘与咽后壁交界处开始使用“蚕食法”消融，从下至上，从左向右，由浅入深，逐步消融肥大的腺样体，至两侧咽鼓管圆枕周围无肥大的淋巴组织及后鼻孔完全显露后手术结束，整个手术过程基本不出血。对于腺样体增生较重的患儿，可采用部分组织块状融切加“蚕食法”相结合的方法切除肥大的腺样体。

1.2.2 对照组 使用美国美敦力动力系统腺样体吸切刀头，自腺样体下缘开始吸引切割，从下至上，从左向右，由浅入深，逐步切除肥大的腺样体。术中创面出血用棉球压迫创面止血，棉球压迫止血无效的使用膨胀海绵压迫止血。

1.3 术后处理、疼痛评测

1.3.1 术后处理 术后预防感染、鼻喷激素、对症治疗，并观察是否有继发性出血。

1.3.2 术后疼痛评测 术后第1 天、第3 天评估患儿创面疼痛程度，采用Wong-Baker 疼痛量表[6]评分，按数字评分法记录，0 分为没有疼痛，10 分为疼痛极度难忍，让患儿家长综合患儿面部表情、精神状态、进食情况给出评分。

1.4 疗效评定 术后随访6 月以上，检查以下3 项评测疗效。（1）电子鼻咽喉镜或鼻内镜检查腺样体是否有残留或再次增生。（2）咽鼓管功能检测 测试鼓室导抗图，依次检测患儿静态时、捏鼻鼓气时、捏鼻吞咽时的鼓室导抗图，记录三次鼓室压，计算最大与最小鼓室压差，当Pmax-Pmin>15daPa，则判断为咽鼓管功能正常，否则视为咽鼓管功能不良[7]。（3）生活质量评估（OSA-18）[5]采用问卷调查，内容包括：睡眠障碍、情绪不适、身体状况、白天机体功能状态、对患儿监护人的影响程度，按症状分为1～7 分，绝对没有为1 分，一直都有为7 分。总分越高表明患儿生活质量越差。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0 软件。采用t 检验，两组术前与术后咽鼓管功能检测、0SA-18 评分采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组均无术后继发性出血等并发症；术后鼻塞、打鼾、耳闷等症状均明显改善或消失；术后6 月检查腺样体均无残留或再次增生；两组各自术前与术后咽鼓管功能检测及0SA-18 评分较术前均有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组较对照组术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组间的术后咽鼓管功能、术后0SA-18评分相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2

表2 两组术中出血量、手术时间、术后疼痛Wong-Baker 评分、术前与术后咽鼓管功能与OSA-18 评分比较

3 讨论

治疗腺样体肥大常见的手术方式有：腺样体盲刮术、鼻内镜下腺样体吸切术、鼻内镜下低温等离子下行腺样体消融术。腺样体盲刮术，是依靠术者的经验，用腺样体刮匙自口腔向鼻咽后壁盲刮。腺样体盲刮术因看不到术野，有以下两个缺点：两侧咽鼓管附近的腺样体常有残留；易误伤咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、锥前筋膜等。目前，腺样体盲刮术已经被逐渐淘汰。鼻内镜下腺样体吸切术，虽然视野清晰、可彻底切除腺样体，但术中渗出血较多，需反复压迫止血，甚至需要填塞膨胀海绵止血，增加了手术时间，术后疼痛也较明显。

鼻内镜下低温等离子下腺样体消融术可实现几乎无血下彻底切除腺样体，从而实现微创，减轻术后疼痛，减少手术时间。低温等离子射频手术系统的工作原理[8]是利用100khz 的等离子射频电场产生能量，使等离子刀头与组织之间的电解液转换成等离子蒸汽层，从而打开组织细胞间的分子结合键，造成细胞裂解为简单的碳水化合物，实现40～70 度低温下切割、消融、止血等功能。低温等离子作用深度仅为50～100um[9]，故术后炎症反应轻，疼痛小，可实现微创，常被用于扁桃体融切术和腺样体消融术等耳鼻咽喉手术。行鼻内镜下低温等离子下腺样体消融术时，要将低温等离子刀头与腺样体保持若即若离的距离，此距离可使刀头发挥最佳的消融状态，若等离子刀头与组织之间的距离太近，甚至埋入组织内，会造成刀头阻塞而容易发生出血，若不及时止住出血，组织更不容易被消融，会造成恶性循环。采用“蚕食法”逐层消融肥大的腺样体组织，要深达锥前筋膜，能彻底切除腺样体，术后不易腺样体残留与再次增生肥大。

本研究表明：低温等离子腺样体消融术与腺样体吸切术治疗腺样体肥大同样安全、疗效好，两种手术方式均彻底切除了肥大的腺样体；改善了慢性鼻窦炎患儿的鼻塞症状；降低了伴发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿的OSA-18 评分并消失患儿的张口呼吸症状；显著提高了咽鼓管功能并提高患儿的听力。腺样体消融术较腺样体吸切术具有术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻等优点，值得推广。