秦国政教授基于“络病理论”论治痛风经验

2021-10-01李晨曦王明凯叶濮乐

风湿病与关节炎 2021年9期

关键词：痛风

李晨曦王明凯叶濮乐

【摘要】秦国政教授认为，“湿、热”是痛风发病的关键因素，“瘀”是其发病的关键环节，亦为病久之变，湿热瘀阻是其发病的基本病机，湿、热、瘀均可阻滞脉络肌腠，表现为络病的病理状态，不通则痛。因此，秦国政教授临床基于“络病理论”，以“清热利湿通络”为治法，采用经验方通络止痛汤加减治疗痛风患者，多获良效。

【关键词】痛风;络病理论;治疗经验;湿热瘀阻;秦国政

秦国政教授是云岭学者、云岭名医、一级主任医师、二级教授，有三十余年的临证经验，擅长治疗内、外、妇、儿等各科疑难杂症，尤对慢性病的诊疗有独到见解。

痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎[1]。HUA是痛风的重要生化基础，约10%会发展为痛风[2]。痛风的患病率与人种、性别、年龄及地域等密切相关，我国普通人群痛风患病率为1%～3%[3]。随着人们生活水平的不断提高，痛风的患病率逐年上升，已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[4]。痛风急性发作期常用的西药主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药及白细胞介素-1R拮抗剂等[5]。慢性发作期的治疗目的为避免尿酸盐结晶沉积，预防痛风的发作，常用药物为黄嘌呤氧化酶抑制剂、尿酸盐阴离子转运蛋白1抑制剂和尿酸氧化酶类似物[6]。但西药有较多不良反应，如别嘌醇可能引起危及生命的皮疹和（或）严重的多系统超敏反应综合征等[7]。而中医药在痛风治疗中具有作用靶点多、安全、有效等优点[8]，因此，寻求中医药治疗成为多数痛风患者的选择。秦国政教授认为，“湿、热”是痛风发病的关键因素，“瘀”是痛风发病的关键环节，亦为病久之变，三者均可阻滞脉络肌腠，表现为络病的病理状态，不通则痛。因此，秦国政教授临床基于“络病理论”，予经验方通络止痛汤加减以“清热利湿通络”治疗痛风患者，多获良效。

1 络病理论概述

络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞，痹阻不通的一类病证，是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病机状态[9-10]。

络病理论萌芽于先秦时期，《黄帝内经》提出络脉的概念、循行、生理、病理和治疗，并指出络脉具有满溢灌注、渗布气血于全身的生理功能[11-12]。汉·张仲景创大黄?虫丸、抵挡汤等活血通络止痛，且善用虫类药搜剔通络。至清代，络病理论达到巅峰，叶天士提出“久病入络”和“久痛入络”的观点，创立络病理论，认为寒、热、痰、湿、瘀血等均能导致络脉瘀阻，并创“辛温通络法”[13-14]。王清任创“益气通络法”之补阳还五汤，张锡纯推崇王清任之说，擅长“益气活血通络法”，重视“辛凉通络法”在温病中的应用[15]。络病理论源远流长，适用于内外妇儿各科疾病而见“瘀阻”征象者，历经数千年的发展，其内涵不断丰富和完善，其临床应用范围亦更为广泛。

2 痛风病因病机

2.1 “湿、热”是痛风发病的关键因素痛风属中医学“痛痹”“历节”“脚气”等范畴[16-17]。中医痛风之名始于元·朱丹溪《格致余论·痛风》，曰：“痛风者，四肢百节走痛……夜则痛甚，行于阴也。”并指出痛风与风、湿、热、浊等密切相关[18]。《诸病源候论》言：“历节风之状……此由饮酒后腠理开……风历关节与血气相搏交击，故疼痛也。”《景岳全书·脚气》曰：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”明·程玠《松崖医径·痛风》曰：“痛风者，肥人多因风湿，瘦人多因血虚。”清·林佩琴《类症治裁》曰：“痛风，痛痹一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热到痛，至夜更剧。”清·张石顽《张氏医通》云：“痛风而痛有常处，其痛上赤肿灼热或壮热……。”清·龚廷贤《万病回春》指出：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿。”

综上，痛风多与湿、热、寒、浊等密切相关，且互为因果，互生互化，多杂至发病，使痛风一病缠绵难愈。秦国政教授认为，痛风的发病因素不外乎寒、湿、热，而以“湿热互结”最为多见。朱婉华等[19]研究江苏省8家医院444例痛风性关节炎患者中医证候的分布规律，结果湿热蕴结证150例（33.78%），可见“湿、热”因素在痛风发病中的重要性。

2.2 “瘀”是痛风发病的关键环节《类证治

裁·痹证论治》认为，久痹不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。《临证指南医案》曰：“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”《医林改错·卷下》中用活血化瘀法治療痹证。李兆文等[20]将90例痛风患者分别采用点刺穴位放血5 mL、10 mL及内服西药3种方法治疗，结果点刺穴位放血10 mL治疗组疗效明显优于其他2组，表明“瘀”在痛风发病中的重要性。朱良春[21]认为，本病的诱因是感受寒湿，而主因是湿浊瘀滞内阻。涂平生[22]认为，“瘀”是痛风的最终病理趋势，临床从“瘀”论治获得良效。

痛风患者出现疼痛症状主归于“瘀”，所谓“无瘀无痛、瘀成痛见”，故秦国政教授认为，“瘀”是痛风发病的关键环节，亦为病久之变。

2.3 湿热瘀阻是痛风发病的基本病机痛风患者多喜食肥甘厚味，日久则湿热内生。湿为阴邪，易阻滞气机，经络关节气血不通，故可见关节疼痛;热为阳邪，易致疮痈，聚于经络关节，腐蚀血肉，出现关节红肿热痛的临床特征;湿热合邪，除湿多助热，清热多增湿，故湿热合邪可使痛风病程缠绵难愈。痛风患者出现关节疼痛的临床症状源于络脉瘀滞，且其关节疼痛表现为痛处固定不移。因此，秦国政教授认为，湿热瘀阻是痛风发病的基本病机。

3 基于“络病理论”治疗痛风

3.1 络病与痛风相关性络病是络脉瘀滞、痹阻不通的一类病证，与痛风的相关性主要体现在病因病机的相关性及临床表现的相似性。

络病与痛风病因病机的相关性主要体现在两者均会出现“瘀”的征象。两者病因病机均可分为外感和内伤两大类，外感主要为六淫外邪，内伤主要有情志过极、气血津液失和及脏腑失调。无论何种病因导致人体疾病，失治、误治均可久病入络，进而络脉瘀滞，表现为络病的病机状态。痛风一病，“湿、热”是其发病的关键因素，“瘀”是其发病的关键环节。“湿”性黏滞，易阻气机，气不通则血不行，久则络脉瘀滞。“热”易伤津，热淫于血脉之中，煎熬血液，使血液瘀滞;“热”易耗气，气耗则推动血液循行之力衰，血液不行则瘀滞于脉。由此，痛风“湿、热”之因均可导致络脉瘀滞，与络病在病因病机上具有相关性。

络病与痛风临床表现的相似性主要体现在两者均可出现“疼痛”的临床症状。络病关键在于络脉瘀滞、痹阻不通，使络脉渗布气血的生理功能失常，出现“瘀阻”征象，临床主要表现为瘀阻部位的疼痛不适，且痛处固定不移。因此，络病与痛风临床表现相似。此外，两者相似的临床表现还有舌质黯红、舌下络脉迂曲及脉涩。

3.2 倡“清热利湿通络法”治疗痛风络病理论历经数千年的发展，其治法治则不断丰富和完善，如辛温通络法、辛凉通络法及益气通络法等。秦国政教授根据临床经验，认为痛风当以“清热利湿通络”为治疗大法，方可解关节之痹痛，通络脉之瘀滞。治疗痛风常以经验方通络止痛汤加减，药物组成：当归15 g、鸡血藤15 g、烫狗脊15 g、制何首乌15 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、炒苍术10 g、白术30 g、炒黄柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g。瘀重者，加重活血药用量;病久瘀重者，加蜈蚣、水蛭、土鳖虫等虫类药;湿重及关节肿胀明显者，加荷叶、茯苓等;热重者，加石膏、知母、虎杖等;关节疼痛较甚者，加炒白芍、炙甘草、延胡索;关节活动不利者，加伸筋草、大血藤;尿酸高者，加老鹳草;关节见痛风石者，加龙骨、牡蛎、鳖甲等。体现秦国政教授临床用方而不拘泥于方，加减而不远离方旨。

4 病案举例

患者，男，60岁，2020年7月17日初诊。以双上肢指间关节反复疼痛10年余，加重1周为主诉。患者10年前无明显诱因出现指间关节疼痛不适，痛处固定，活动尚利，无发热等症，先后至多家医院予中药（具体不详）、非布司他、苯溴马隆等口服，症状稍有缓解，期间症状时有反复。1周前因进食海鲜后上症状再发加重，遂来就诊。刻下症见：双上肢指间关节疼痛不适，晨起痛甚，痛处固定不移，活动欠利，指间关节皮色稍红，皮温稍高，伴轻微肿胀，未见痛风石，平素精神尚可，喜食肥甘，体胖，偶感乏力，无发热、咳嗽、心慌、胸闷等，纳稍差，眠尚可，大便不成形，每日2～3次，小便稍黄，舌红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉滑。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史。辅助检查：血尿酸670 μmol·L-1。西医诊断：痛风。中医诊断：痛痹（湿热瘀阻证）。治宜清热利湿，通络止痛。方用通络止痛汤加减，药物组成：当归15 g、鸡血藤30 g、烫狗脊15 g、制何首乌15 g、大血藤30 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、虎杖30 g、老鹳草30 g、伸筋草10 g、炒苍术10 g、白术30 g、炒黄柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g、炒麦芽30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。嘱患者禁食动物内脏、海鲜及啤酒等高嘌呤食物。

2020年7月24日二诊，患者指间关节疼痛缓解，关节红肿消退，刻下汗出甚，动辄尤甚，余无特殊不适，纳眠尚可，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑。前方加荷叶15 g、桑叶10 g。7剂，煎服方法同前。

2020年7月31日三诊，患者指间关节疼痛明显缓解，关节无红肿，活动尚可，汗出较前明显缓解，余无特殊不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉实有力。血尿酸396 μmol·L-1。前方加骨碎补30 g巩固疗效。7剂，煎服方法同前。

按语：本例患者为中老年男性，平素喜食肥甘厚味，日久酿生湿热，湿热流注经络关节，阻滞气机，血气不通，络脉瘀滞，瘀血内停，故见关节疼痛不适，且痛处固定不移。结合患者舌脉象，四诊合参，中医辨证为湿热瘀阻证。治疗以“络病理论”为指导，以“清热利湿、通络止痛”为治法，选用经验方通络止痛汤加味。方中当归、鸡血藤、何首乌、大血藤、益母草活血补血，通络止痛，活血药配伍补血药，则活血而不耗血，应用鸡血藤及大血藤，取“诸藤达四肢”之意。烫狗脊可补益肝肾，虎杖、老鹳草、伸筋草可清热利湿、通络止痛。方中含有清热利湿之四妙丸，四妙丸出自清·张秉成的《成方便读》，由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，秦国政教授结合自身临证经验，常用善逐瘀通经之川牛膝，更佐以白术，方中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，川牛膝逐瘀通经，薏苡仁祛湿热而利经络，白术与苍术相伍，一补一散，互为促进，中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得化，奏运脾燥湿之功。加砂仁、炒麦芽以顾护脾胃，防苦寒伤脾。二诊患者症状缓解而见汗出甚，乃湿热之邪从汗得解，此时不可一味收敛止汗，而应助其汗出使湿热得解，故原方加荷叶、桑叶发表除湿。三诊患者症状已明显缓解，湿热之邪渐从汗而解，瘀血之象渐退，故而加骨碎补强健筋骨，鞏固疗效。纵观全方，首诊用药不过16味，而能除多年痼疾，全在于紧扣病机，灵活运用“络病理论”，以“清热利湿通络法”除流注之湿热、阻滞之瘀血，故可药专力宏，体现中医药诊疗的特色和优势。

5 小结

中医学认为，痛风多与湿、热、寒、浊等密切相关，治疗多清热利湿或祛寒除痹。秦国政教授认为，“湿、热”是痛风发病的关键因素，“瘀”是痛风发病的关键环节，亦为病久之变，三者均可阻滞脉络肌腠，表现为络病的病理状态，不通则痛;因此，痛风的病因病机与“络病理论”具有相关性。基于此，秦国政教授临床应用“清热利湿通络法”，予经验方通络止痛汤加减治疗痛风患者，多获良效。从《黄帝内经》到《临证指南医案》，如今，“络病理论”的内涵不断得到丰富和完善，其临床应用将更为广泛。

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