成果导向教学理念结合以案例为基础的教学法在重症医学科新入科护士培训中的应用

蒋卓娟 俞荷花 李阳洋

重症监护室（ICU）是抢救各类重症患者的主要场所，其对病房环境、设备和管理要求比较特殊[1]。收治的患者病情复杂多变，需借助先进仪器和熟练的急救技术延长生命周期或达到治愈的目的，这对ICU护理工作提出更高要求，需要新入科护士尽快掌握ICU的专业技能与知识理念，灵活运用所学知识，强化临床处理能力，而如何提高新入科护士的专业素养与采取的教学培训方法关系密切[2]。以往采用的传统培训方法形式单一，临床教学效果并不理想。近年来不断出现各种新型教学模式，其中以结果为基础的教学(Outcome-based education,OBE)是以注重学生获得的能力与成果为主的教学模式；以案例为基础的教学法（case based learning，CBL）将真实病案作为基础对实习生进行带教，协助其掌握疾病相关知识[3-4]。目前，国内外很多高校与医院教学均单独运用OBE或CBL于各课程培训中，并取得了不俗的成绩，但CBL等教学法存在并未检验学生是否已经达到预定的教学目标和教学成果的缺点。而在ICU新入科护士培训中，至今尚未出现运用OBE与CBL相结合的双轨教学研究[5]。鉴于此，本研究比较传统授课法与OBE结合CBL的双轨教学法在临床具体成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年6月—2020年6月ICU新入科护士100名，纳入条件：顺利通过医院的笔试与面试，从事临床护理工作者；18岁以上，大专以上学历；接受过国家护理高等教育。排除条件：无法遵守实习期间有关规章制度者，培训期间请假者，拒绝或者中途退出研究者。按实习时间的前后阶段分为对照组与观察组。对照组50名：本科生41名、大专生9名；年龄19~23岁，平均21.3±0.6岁。观察组50名：本科39名、大专11名；年龄20~23岁，平均21.6±0.8岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 由总带教将ICU常见病症的概念、临床表现、救护流程等相关内容打印在A4纸上，在入科当天发放给每个实习护士，结合PPT以传统的口头授课方式对知识进行讲解。

1.2.2 观察组 采取OBE结合CBL教学法，具体如下：

（1）制定学习目标：接受为期一年的培训与考核，基本掌握ICU常见疾病的相关知识与护理要点，了解各种设备仪器的操作方法、各种监测技术规范、各种导管的维护操作、各种脏器功能支持疗法与监护及风险事件的应急处理对策，使其能够尽快适应和熟悉ICU的各项工作，以免发生风险不良事件，保障患者安全，提高护士理论与实践结合的能力，激发护士的学习兴趣，提高其评判性思维能力。

（2）设计教学案例：根据以上教学需达成的目标，设计与临床实践相关的教学案例，并要求与培养目标密切相关，高度契合教学大纲，注意选择的案例症状、体征与临床表现应具有典型性。另设计相关问题，引导护士对以往学习的知识进行整合思考，培养护士的辩证思维能力与知识搜索能力。再通过典型案例模拟，使护士切身感受ICU的各种常见场景，培养其临床实践应对能力。

（3）临床教学：2组均选择具备护师或以上职称的护理人员，且有丰富临床工作经验、课堂授课经验、授课能力与良好的沟通技巧，来负责教学工作；同时在教学中，应紧扣教材、实习大纲并结合临床实际展开。由护士长担任总带教，负责制定相关培训内容与计划，并监督考核培训质量；由ICU高年资主管护师担任导师，负责督查与指正新入科护士临床实践中存在的问题与不足。教学如下：①在课前1周按照学号顺序把护士分为8个团队，每组6~7名护士，选派1名为负责人，负责组织各团队后续学习，并确定学习目标；②由带教老师先给出一个完整的病例资料和分析题，护士接收到后独自查找相关资料，最后共同商讨得出最终答案，制作相应的幻灯片，做汇报总结；③上课期间，教师指定各小组的任意成员对案例进行分析总结，待汇报完毕后，由该小组之外的其他学员对其进行提问，再由其一一解答。整个教学过程中以护士自行分析和讨论为主，教师于必要情况下提供一定帮助，并要求每位护士当场发言，给出病例的护理方案，教师在其中起到引导及总结作用，并适当引入新知识和新进展；④待全部团队汇报完成后，各小组讨论是否完成了教学目标；⑤教师在网络教学平台中发布作业题，由护士汇总案例分析题并完成作业后，再通过网络教学平台上交作业与分析题答案以及学习心得。

（4）评估学习效果：教师对新入科护士的多个环节进行评价，并指出其中存在的问题予以引导。

（5）反馈与实践：由带教老师根据护士的学习进度，对其各个方面的成绩进行反馈，提出具有个性化的点评，帮助护士扬长避短，主动学习弥补自身不足，掌握全面护理的要点及具体措施。

1.3 观察指标及评价工具

（1）考核：在两组护士教学结束后，由科室与护理部各派代表对其理论知识基础与操作能力基础进行考核，理论考核内容均为同一套考题，所有题目内容均围绕ICU教学大纲，包含选择题共50分，简答题30分，案例分析题20分。技能考核包含中心静脉压检测、人工气道吸痰、气管插管口腔护理、呼吸机操作、肠内营养泵。理论、操作的总分均为100分，分数越高，代表成绩越佳[6]。

（2）护理专业核心能力量表评估：该量表共6个维度38个条目,采用Likert 7级评分,从“完全不胜任”到“完全胜任”依次赋值1~7分,总分范围38~266分,得分越高,表示新护士的核心能力越强。该量表Cronhach's a系数为0.966[7]。

（3）学习成效自我评价表评估：参考魏云英[8]学习成效量表,共有9个因子，30个条目，其中包括教学的合理安排、提高分析问题的能力、提高自学信心、提高求知欲、提高逻辑思维能力、提高团队合作能力、提高解决问题的能力、提高寻找真相能力、教学满意度等,每个条目均采用Likert 5级评分制。

1.4 统计学处理

利用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量数据用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组接受科室与护理部考核的理论与操作成绩比较

观察组无论是由科室还是护理部进行的理论知识考核与操作能力成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组接受科室与护理部考核的理论与操作成绩比较（分）

2.2 两组护理专业核心能力量表得分比较

经不同教学方法培训后，观察组护理专业核心能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组护理专业核心能力量表比较（分）

2.3 两组护士学习成效自我评价比较

观察组护士学习成效得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组护士学习成效自我评价比较

3 讨论

注重新护士培养是提升护士整体素质的重要保障，对其开展规范化培训的目的是使其尽快适应护士这一新角色，规范其护理行为。由于ICU内集中了院内最高端、最精密的设备仪器以及最先进的抢救技术，负责救治各类病情严重、多脏器功能不全的急危重症患者，直接反映了整个医院诊疗与护理的质量，因此要求ICU护理人员不仅需要具备扎实的理论基础与临床实践能力，还要熟知各类仪器的用处与操作规范[9]。尽管在之前的临床教学模式中已将ICU护理内容进行简单介绍过，但大多教学模式仍然采用传统的教师台上授课、学生台下听的方式，学习过程枯燥无味，难以调动护士的学习兴趣，并且ICU的教学具有一定特殊性，如患者病情复杂危重、存在不确定性、难以配合等因素均不利于临床教学的顺利实施。因此，单靠临床传统的带教难以保证ICU医学的教学质量。

伴随医疗模式与医学理念的转变，传统带教模式已经不能满足护理带教的需求，因此，采取合适的教学模式对提升护理教学效果意义重大[10]。杨学明等[11]研究显示，将OBE联合CBL和TBL双轨教学法应用于医学免疫学学生中是一种有效的教学改革尝试，有利于学生更快更好地掌握理论知识，建立临床思维，锻炼其实践能力，可有效提高临床教学的效果。本研究尝试将OBE联合CBL应用于ICU新入科护士的培训中，结果显示，经不同教学方法培训后，观察组无论是由科室还是护理部进行的理论知识考核与操作能力成绩均高于对照组（P<0.05），分析其原因CBL教学是以临床病例为基础的教学方法，带着问题进行临床学习，护士需要自主学习和自主思考，不仅能够加深学生对相关知识理论的理解，还能帮助护士养成主动学习的好习惯，进而提高其实践能力；配合OBE教学理念，强调以护士为中心，注重护士获得的能力与成果，充分发挥教育的互动性，及时发现护士当前所学知识的空缺部分，予以评估指导，从而不断提高学生的理论知识与操作能力[12]。本研究显示，观察组护理专业核心能力得分均高于对照组（P<0.05），这可能是由于OBE教学模式不仅要求护士掌握理论知识，还要求护士在学习结束时需要充分掌握实践技能，并通过一系列适宜措施来帮助护士达到目标，提高了护士的核心能力。通过实施OBE理念结合CBL教学模式，指导学员模拟真实临床环境，以病案为基础，让新入科护士以临床医师的身份面对患者，借助既往学习的理论知识，掌握ICU的常见疾病，了解疾病的诊断思路与接诊流程，通过讨论、向他人学习来促进和提高自己的认知和能力，最终提升实习护士的自主学习能力。本研究表明，观察组护士学习成效自我评价高于对照组（P<0.05），分析原因，基于OBE理念结合CBL教学法，能够真实再现病人的实际情况，包括患者的症状、表情等，使新入科护士从中体验和揣摩相应的角色，切身体会患者的感受，提高了护士人文观念和沟通能力；在双轨教学模式下，既能发挥以病案为基础的CBL教学的优点，又能促使教学活动从“带教老师如何教”转向“护士如何学”，提高护士学习的兴趣及积极性，培养护士利用重症医学的观点去观察、分析与解决临床问题的能力，以及培养护士的课外自学能力、独立思考能力、沟通能力、团队合作能力[13]。同时新入科护士能够迅速鉴别病人健康问题，来调整自己的言行以适应变化的护理情境，并持续发散思维，提高其临床思维能力。另一方面，也能够发挥以注重获得能力或成果为基础的OBE教学模式的优势，能够在教学前、中、后三个阶段不时地比对教学目标与教学成果，在教学后找出成果与目标间的差距，并及时通过团队合作、讨论等进行补救，确保能够完全达成教学目标，继而提高护士学习成效的自我评价[14]。总之将OBE理念结合CBL教学法，既能发挥CBL的教学优势，将教学内容与临床病例紧密相连，为日后的团队协作奠定基础，同时也能发挥基于以结果为基础的OBE教学模式的优势，能够在教学前中后持续比照教学目标和教学成果，并找出其中产生差距的原因，及时讨论与补救，来确保达到预定的教学目标[15]。

综上所述，在ICU新入科护士培训中应用OBE理念结合CBL教学法，可使培训更加全面、规范和个性化，护士对培训知识掌握更加牢固，提高了其专科操作能力，为ICU护理人才梯队培养打下坚实基础。但教无定法，需要临床注意护士个体差异与授课内容的不同，灵活选择相应的教学方法。