阶梯式评估联合量化康复训练指导在脑卒中肢体功能障碍患者中的应用

孙敏 肖蓓 李月芳

脑卒中是由于急性循环障碍或脑血管破裂而导致的脑部功能障碍疾病，脑卒中后常见并发症为肢体功能障碍，其中55%~70%以上患者表现为偏瘫，严重影响患者的生命质量[1]。研究显示，神经内科早期介入康复治疗可使致残率降低25%~37%，是脑卒中预后的关键环节[2-3]。目前，临床对脑卒中肢体功能障碍患者康复干预手段通常采用肌力训练、核心肌群训练以及神经发育疗法等，但训练中往往未对康复进程给予系统评价，降低康复效果。阶梯式评估是根据不同阶段具体情况制定可行性目标，并对患者定期评估与随访，尽量让患者从简单到困难开展训练[4-6]。量化康复训练是根据患者实际情况制定康复训练频率、时间及训练次数等，能够有效避免肢体损伤，促进患者功能的恢复[7]。为此，本文就阶梯式评估联合量化康复训练指导在脑卒中肢体功能障碍患者中的应用效果进行观察分析 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年12月徐州医科大学附属医院住院脑卒中患者200例为研究对象，纳入条件：患者符合1995年脑血管病学术会议制定的各类脑血管疾病诊断标准中脑卒中相关诊断标准[8]；患者经过临床影像学、血液学检查确诊为脑卒中；年龄25~75岁；初次发病，病程＜6个月；生命体征平稳；一侧肢体偏瘫，伴有不同严重程度的吞咽、言语、运动障碍；徒手肌力检查，患侧肩关节、腕关节、肘关节等肌群肌力＜3级；简易精神状态量表（MMSE）评分＞24分。排除条件：继发脑出血或进展性脑卒中；存在精神障碍；合并颅脑肿瘤或阿尔茨海默病；癫痫者；合并严重的心肝肾等脏器功能不全者；合并先天肢体功能障碍；严重的类风湿或骨质疏松病；存在感染、内分泌疾病等；不能配合本次研究者。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组与观察组，每组100例。对照组：男67例，女33例；年龄51~78岁，平均65.87±2.36岁；卒中类型：脑梗死89例，脑出血11例。观察组：男66例，女34例；年龄52~75岁，平均64.71±2.51岁；卒中类型：脑梗死91例，脑出血9例。患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究患者或家属对本研究均知情同意，获得医院伦理委员会的批准。

1.2 干预方法

对照组实施常规康复护理，包括床上肢体功能训练、负重训练、肩关节训练、手功能训练等。观察组在对照组基础上实施阶梯式评估联合量化康复训练指导，具体步骤如下：

1.2.1 制订阶梯式评估方案 由康复师查阅相关文献结合临床常规康复治疗方式，将卒中后肢体功能障碍患者所需康复内容分为上肢功能训练与下肢功能训练2类，每类分别制定成7个阶梯。由康复师根据Brunnstrom运动功能评定法制定上肢功能相应的阶梯以及升级评价标准。分别为良肢摆放、手指屈曲及伸展训练、肩手协调运动、上肢部分分离训练、手指侧捏运动、手指粗大动作训练、手指精细运动。根据Brunnstrom运动功能评定法制定下肢功能相应的阶梯以及升级评价标准。分别为垫上运动、坐位平衡、坐-站转移、站立平衡、步行、楼梯、斜坡。

1.2.2 量化康复训练

（1）上肢取物训练：患者取坐位，上肢放置在桌面上，上肢放在矢状面滑行完成传递物品或取物操作。完成后，指导患者模拟物体抓握训练，患者手握物体，前臂呈中立位、旋前位做腕关节屈伸动作训练，每组5次，每天3组。

（2）上肢控制能力训练：患者侧卧位，头枕支撑患侧肢体再旋转中立位，一只手固定患者肩关节，另一只手放在患者肩关节上，做提拉、下降、内旋、外展、前进、后退等活动，以患者无痛为活动原则[9]，每组10次，每天3组。

（3）肩部主动控制训练：指导患者坐位，将患者驱干固定在椅背上，双手握住双肘伸直，肩部前驱90°，患者利用肩胛带前驱姿势触碰治疗桌面上治疗球，手触碰到球后，保持该姿势5~8 s,利用肩胛带回缩运动缓慢恢复到起始部位，每组5次，每天2组。

（4）关节活动训练：指导患者利用患侧手指做分离板、球、卫生纸等运动。指导患者做键盘打字、写毛笔字、绘画等练习，以及画片组装等活动[10]。

（5）平衡站立练习：指导患者站在软垫上行躯体平衡训练，主要训练步骤为健侧单腿睁眼站立训练-健侧单腿闭眼站立训练-患侧单腿站立睁眼训练-患侧单腿站立闭眼训练，每次2组，每天2次。

（6）卧位转移练习：指导患者健侧肢体插在患侧下方，托起患肢后，健手握住患手并上举，摆动向健侧，利用惯性翻向健侧，健腿托起患腿，完成患腿转移，每天2次。

（7）卧坐转移练习：健侧上肢支撑身体，调整中立位置，从侧面坐起，健侧手部扶持床面，保持躯体平衡，每天2次。

（8）坐立转移训练：指导患者将健侧脚后跟转移到膝关节重力线后方，身体前倾，双手交叉紧握，手臂伸直向下后突然上举，利用惯性以及肱四头肌收缩，完成站立训练，每天2次。

（9）上下阶梯训练：指导患者站立在台阶上，健侧手部放在阶梯扶手上，患侧足部负重，康复师控制患者患侧膝关节，避免膝发张，健侧足部向上迈台阶，保持踝关节屈曲。每次训练5~10 min，每天1次。

1.2.3 阶梯式评估方案的应用 在患者床头放置磁扣标志，红色表示上肢运动、蓝色表示下肢运动。由康复训练师根据阶梯方式评价标准对患者肢体功能恢复情况进行评价，并将患者相应的磁扣标志分别放置在相应的阶梯上。康复师根据阶梯评估方案对患者肢体功能进行评价，患者肢体功能每提高一步，将相应颜色磁扣放置在相应的阶梯。

1.3 观察指标

（1）上肢运动功能：采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）上肢部分：共33项，每项评分分为为0分、1分、2分，总分66分，分数越高患者上肢运动功能越高。手臂动作调查测试量表（ARAT）：包括粗大动作、抓、捏、握4个条目，19个因子，分别评分为1~3分，0分表示患者无法完成该动作，3分表示患者可正常完成该动作，总分57分，分数越高，患者上肢运动功能恢复越好[11]。

（2）下肢运动功能：采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）下肢部分：共17个条目，总分2~34分，分数越高患者下肢功能恢复越好。与步行功能量表（Holden）：共分为6个等级，完全不能行走需要结束轮椅或2人帮助下完成为0分；需要借助拐杖才能保持平衡或行走为1分；需借助矫正器或在人的帮助下完成行走为2分，能够独立行走但是不安全，需要1人在言语指导或监护下完成为3分；患者在平面上独立完成行走，在上楼梯、坡面上需要监护下完成为4分；在任何情况下能够独立行走为5分，分数越高患者步行能力越强[12]。

（3）躯体平衡功能：采用卒中患者姿势控制量表（PASS）与Brunel平衡量表（BBS）量表共同评价。PASS量表共包括姿势维持与姿势变换两个维度共12个条目，采用3级评分法评分，各项评分分别为1~3分，总分12~36分，分数越高，患者平衡能力恢复情况越好。BBS量表包括共包括独坐举臂、站立计时、坐立计时、站立举臂、跨步站立等7部分组成，总分45分，总分越高表示平衡能力越强[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢运动功能评分比较

干预前，两组FMA（上肢部分）、ARAT评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组FMA（上肢部分）、ARAT评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者上肢运动功能评分比较（分）

2.2 两组患者下肢运动功能评分比较

干预前，两组FMA（下肢部分）、Holden评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组FMA（下肢部分）、Holden评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者下肢运动功能评分比较（分）

2.3 两组躯体平衡功能评分比较

干预前，两组PASS、BBS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组PASS、BBS评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表3 两组躯体平衡功能评分比较（分）

3 讨论

卒中后，由于中枢神经系统受到损伤，感觉与运动神经传导疏导阻滞，促使瘫痪一侧肢体出现肌力异常、运动控制功能障碍。但患者自身姿势发生改变或受到外力作用时，患者四肢以及驱干肌肉收缩速度下降， 机体平衡能力失去控制，影响患者站立平衡、姿势调整能力，导致患者失去运动功能以及生活自理能力[14]。如何减轻患者残障程度，帮助患者重获自理能力成为脑卒中后康复重点内容。常规康复干预中，由于患者缺乏主动性，且意志力减退，影响康复效果。

阶梯式评估联合量化康复训练指导能够帮助患者明确训练目标、训练强度与频次，并从起点低、难度小、量适度开始；阶梯式评估能够帮助患者了解具体训练目标及进步效果，增强患者训练自信心及主动性，有效促进患者肢体功能的康复。取物训练以及肩部主动控制训练中，患者上肢远端触碰前方物体，利用该训练方式能够帮助患者将注意力集中在有目的性的主动训练中，且实施上肢双侧训练能够改善卒中后上肢运动功能，并促使运动皮质产生持久而特殊的改变。在训练过程中，通过增加躯干屈曲，减少躯干的代偿作用，有助于促进患者更好地控制患侧肢体肩胛部与上肢，避免异常运动模式的发生，从而有效提高患者的上肢运动功能。本次研究中，干预前，两组FMA（上肢部分）、ARAT评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组FMA（上肢部分）、ARAT评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本次研究结果与潘金梦等[15]研究结果相吻合，由此说明，阶梯式评估联合量化康复训练指导能能够改善患者上肢运动功能。干预前，两组FMA（下肢部分）、Holden评分比较无统计学差异（P>0.05）；干预后，观察组FMA（下肢部分）、Holden评分高于对照组，存在统计学意义（P<0.05）。平衡站立练习中，能够提高患者躯干控制能力以及促进肌群之间的协调稳定性，为躯体姿势提供精准的肌肉调控，促进各系统的协调，帮助患者养成正确的平衡运动模式。本次研究中，干预前，两组PASS、BBS评分比较无统计学差异（P>0.05）；干预后，观察组PASS、BBS评分高于对照组，存在统计学意义（P<0.05）。由此说明，阶梯式评估联合量化康复训练指导能有效提高患者的躯干平衡功能。

综上所述，对脑卒中肢体功能障碍患者实施阶梯式评估联合量化康复训练指导能够有效提高患者的肢体功能与躯体平衡能力 。