随访管理在妇科恶性肿瘤患者术后延续护理中的应用效果

孙岚

癌症是严重威胁人类健康的重大疾病之一，既要接受长期且反复的治疗，还要对多重症状进行管理，出院后仍面临着疾病复发、疾病保健及药物管理等一系问题，严重影响患者生存质量[1]。有研究证实[2]，癌症患者居家康复时间较长，对院后康复知识及技能的需求会直接影响其家庭康复效果。目前国内医疗对院后管理重视力度欠缺，各层级医疗机构发展不平衡及医疗资源相对匮乏等，导致院后康复管理发展远远落后于临床。康复管理是指以康复需求为导向，全面科学评估和检测个体的康复状况，并采取积极干预和预防影响康复因素的过程[3]。有研究表明[4]，开展院后康复管理能够有效降低恶性肿瘤患者远期预后和并发症，提高其生存质量。因此，建立科学康复管理团队，实施病情随访管理和跟踪，掌握一手病情资料，满足患者健康照护和支持性需求，对院后健康管理尤为重要。本研究通过对妇科恶性肿瘤患者术后延续护理中实施康复管理团队模式下的随访管理，为患者出院后提供各种健康咨询、预防、筛查、监护等医疗服务，对患者院后康复成效较好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年8月医院收治妇科恶性肿瘤患者86例为研究对象，按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，每组43例。对照组年龄25~70岁，平均53.09±10.25岁；疾病类型：子宫内膜癌11例，子宫颈癌16例，卵巢恶性肿瘤14例，其他2例；婚姻状况：未婚11例，已婚32例；学历：初中及以下14例，高中或中专17例，大专及以上12例。观察组年龄25~69岁，平均52.87±9.94岁；疾病类型：子宫内膜癌10例，子宫颈癌15例，卵巢恶性肿瘤15例，其它3例；婚姻状况：未婚12例，已婚31例；学历：初中及以下15例，高中或中专16例，大专及以上12例。两组患者年龄、疾病类型、婚姻状况及学历等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均自愿参与该研究者。

1.2 纳入条件和排除条件

（1）纳入条件：年龄＞18岁；病理诊断为妇科恶性肿瘤者；原发癌且无转移者；病情稳定且意识清醒；无精神类疾病或心理障碍者；无其他严重的器官功能障碍者。

（2）排除条件：存在精神类或沟通障碍者；具有长期药物依赖症或药物过敏史者；合并有严重的心、肝、肺等脏器病变疾病者；妊娠期妇女或哺乳期产妇；参与过类似研究者；依从性较差者；临床资料不全者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规护理干预，包括出院前常规健康宣教、发放健康教育手册、定期进行电话随访、家庭随访及建立微信交流群等相关延续性护理措施。

1.3.2 观察组 给予康复管理团队模式下的随访管理干预，具体如下：

（1）组建康复管理团队：由妇科专科医师、康复治疗师、心理咨询师、营养治疗师、药剂师、妇科高年资护士、静脉治疗专科护士及随访中心护士等共同组建康复管理团队。实施随访管理干预前团队成员需接受妇科肿瘤院后延续性护理相关知识的培训和考核，具体内容包括个案工作流程、记录及随访技术等方面的学习，授课方式可采取面对面讲授、微信群信息推送及情景模拟考核等，要求每位成员需考核合格后方可参与随访管理。由随访中心护士负责患者电子个案督查和整理，组织协调成员入户随访；专科医师、康复治疗师及妇科高年资护士负责门诊随访或专科技能知识解答；心理咨询师负责患者的心理诊断、评估和咨询；静脉治疗专科护士负责协助药剂师和专科医师进行化疗药物输注管理，并对个案进行自我管理教育和追踪评价。

（2）随访管理：①建立专项档案。通过医院集成平台系统通过引擎患者手机号码或关注微信企业号等形式进行数据对接，根据科室每例患者不同疾病状况设置规范的个性化专项健康信息档案，包括疾病疾病信息、既往病史、过敏史、婚育史、疾病诊疗情况、住院诊疗信息、体检记录，实习基本信息和诊疗数据的一体化管理。②随访跟踪。针对随访对象制定科学的随访路径，确保其获得专业化和标准化的管理跟踪过程，具体内容包括院后随访、门诊随访、用药指导、健康宣教及复诊提示等，并在执行记录过程中进行反馈和调整，建立随访大数据以便于临床科研分析。随访整个过程可通过APP和、微信公众号、门诊随访、家庭随访、电话随访及团队随访等形式，询问和记录随访数据，对未完成的随访患者可直接将随访问卷发送到微信、链接短信或APP移动端，并结合电话人工随访干预形式，实现多层次多渠道多模式的随访过程。随访过程主要以布置作业形式鼓励患者或家属正确研习观察、改变行为和思考，注重每个个案和家庭的差异化和个性化，注重疏导和及时了解患者负性情绪，引导其如何正确理解和分析问题。③健康宣教。以专业化知识库为基础，实现多场景健康宣教形式，将健康宣教模块推送至患者微信、APP移动端，实现个性化宣教，并将预先设置的规则结合患者疾病条件实现批量自动化宣教推送。④康复监测。通过移动端APP和蓝牙连接技术，可直接采取患者的血压、血糖、心电等健康监测数据，并实现数据上传和共享，可医护端随时监测和记录，实现院外数据和院内数据连接共享，确保院后康复进程和效果。⑤医患互动。针对长期需进行院后管理的患者可开通医患互动渠道，通过系统设置医患沟通系统，患者可通过移动端APP发起咨询请求，医护人员可通过PC端或医护移动APP端进行医患沟通。咨询形式可采取文字、图片、视频及语音等方式，加强医患沟通频率和关系，提高康复治疗依从性。

1.4 观察指标及评价方法

（1）简易疲乏量表(Brief fatigue inventory)[5]：采用本量表对两组患者干预前后的癌因性疲乏现状进行评分比较，该量表总分值为0~10分。其中0分表示无疲乏症，1~3分表示有轻度癌因性疲乏症状，4~6分表示有中度癌因性疲乏症状，7~10分表示有重度癌因性疲乏症状。

（2）自我护理能力量表(SASE)[6]：采用本量表对两组患者干预前后的自我护理能力进行评分比较，该量表包括健康知识水平、自我责任感、自我护理技能及自我概念4个维度，总分为0~100分，得分越高则表明自我护理能力越强。

（3）生存质量评估量表(WHOQOL-BREF)[7]：采用本量表对两组患者干预前后的生存质量进行评分比较，该量表包括生理领域、心理领域、自身健康状况、自身生存感受、社会关系领域及环境领域6个维度，共计24个条目，采取1~5分5级评分制，总分为24~120分，得分越高则表明生存质量越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者癌因性疲乏得分比较

干预前两组患者癌因性疲乏得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 干预后，观察组癌因性疲乏程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者癌因性疲乏得分比较（分）

2.2 两组患者干预前后的自我护理能力得分情况

干预前两组患者自我护理能力得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组自我护理能力得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后自我护理能力得分比较（分）

2.3 两组患者干预前后生存质量得分比较

干预前，两组患者生存质量得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组生存质量得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的生存质量得分情况比较

3 讨论

由于疾病的特殊性，恶性肿瘤患者需接受手术切除治疗，方可延长其生存周期，但手术治疗会直接影响到患者的性器官或生殖器官，使得其遭受生理和心理上的双重创伤。有研究表明[8]，外科手术在一定程度上给患者造成内心巨大创伤，最终出现显著的应激反应，对其循环系统、神经系统及消化系统造成严重影响。随着医学形式的不断发展，人们对医疗护理服务的标准也不断提高，常规的护理手段已无法满足当前日益增长的护理需求，尤其是针对患者院后的延续护理服务需求。研究显示[9]，医疗保健专业人员在评估自我保健应对和支持方式，对提高患者生存质量中起着极为重要的作用，但多数医护人员仅注重疾病相关症状，缺乏对疾病的连续性和整体性关注，使得疾病康复治疗效果不明显。

近年来随着以电子病历信息系统的普及和运用，患者院后康复管理系统需要更为全面的与医院信息系统进行连接，以便医患能够快速调阅病例资料，实现信息互动查询[10]。妇科恶性肿瘤患者康复团队管理模式是由妇科专科医师、康复治疗师、心理咨询师、营养治疗师、药剂师、妇科高年资护士、静脉治疗专科护士及随访中心护士等共同组建，在提出问题、分析问题及解决问题过程中，始终贯穿互助自助理念，强调以人为本的个性化评估、计划、实施和评价，利用专业资源改善患者的认知和行为，以满足其角色、认知、情绪及社会等方面的需求。目前国内多数医疗机构院后康复管理是通过电话随访、社区上门及来院复诊等途径实现，不仅收效甚微，同时也耗费大量时间、人力、物力，大多仅流于形式，存在诸多弊端[11]。同时医患沟通渠道较少，预约时间较长，无法及时、动态和直观持续监测院后康复情况，导致患者院后康复管理滞后，影响康复效果。

本研究通过医院集成平台系统通过引擎患者手机号码或关注微信企业号等形式进行数据对接，根据科室每例患者不同疾病状况设置规范的个性化专项健康信息档案；随访整个过程通过APP和、微信公众号、门诊随访、家庭随访、电话随访及团队随访等形式，询问和记录随访数据，对未完成的随访患者可直接将随访问卷发送到微信、链接短信或APP移动端，并结合电话人工随访干预形式，实现多层次多渠道多模式的随访过程[12]；通过线上沟通平台能够实现即时沟通、咨询和求助，从而获取专业化的指导和帮助，改善传统医患沟通方式，提供院后康复管理效率；线上平台能够根据自行设置的预约时间，进行自我调配，避免候诊时间过长，节约不必要的等候时间[13]；康复管理是由专人负责对患者康复状况、康复行为、居家状态、饮食运动及生活作息等方面进行全程、全面、系统和动态的管理，促进了患者康复信心和归属感。有研究表明[14]，影响患者对医疗服务满意度的因素主要包括，需求关注度、诊疗等待时间、专人负责制、健康宣教知识、服务态度及技能知识等。

本研究以患者康复需求为目标导向进行设计，以患者感兴趣的知识模块嵌入其中，以图文、视频等形式呈现，提高患者主动参与的积极性和主动性；通过线上无限制互动，既节约了大量人力、物力，还能随时进行咨询、指导，使得患者乐于参与其中；开展一对一、点对点服务管理策略，既保证了患者个人隐私安全问题，也能得到专业人员全程指导，为患者带来便捷、职能且个性化的院后康复管理延续性护理服务[15]。本研究结果显示，观察组癌因性疲乏程度低于对照组(P<0.05)，观察组自我护理能力得分高于对照组(P<0.05)，观察组生存质量得分高于对照组(P<0.05)，与既往研究结果相符[16]。此结果表明基于康复管理团队模式下的随访管理能够有效减轻恶性肿瘤患者癌因性疲乏程度，提高患者的自我护理能力和生存质量。

综上所述，院后康复管理团队模式下的随访管理能够以最高效、最简化和最智能化的方式实现了医护患之间的无障碍沟通，有利于提高患者参与和康复管理的主动性和积极性，提高康复管理效率。