基于护理个案管理的全程心理干预对急性心肌梗死心血管事件发生率的影响

张佳 郁艳梅 钱柯柯 俞剑东 赵莉华 何红卫

急性心肌梗死是一种病死率、致残率较高的缺血性心脏病理性改变性心脏病，常表现为突发性的心脏绞痛、胸部不适症状呈渐进性加重、心跳不规则加快以及呼吸道气体交换受阻等临床症状[1]。若不及时治疗，随着病情逐渐发展，还会引发患者心力衰竭、心律失常以及休克等并发症，严重影响了患者的生命安全。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）因其手术创口小、对患者自身机体造成的损伤较小以及出血量也相对较少等优势，成为临床上急性心肌梗死患者治疗首选方法[2]。但由于患者年龄较大、自身抵抗力以及肢体恢复能力都相对较差，再加上以往临床护理干预，只是对患者实施常规的基础护理，忽视了患者自身心理及生理等方面的个人需求，导致临床治疗效果不容乐观。因此，实施全面、有效的护理干预十分关键。基于护理个案管理的全程心理护理是现阶段最为新颖、系统的护理干模式，通过对患者实际情况进行充分彻底的掌握，将护理责任落实到每个护理人员自身，根据患者病情发展，实施及时有效、针对性较强的护理干预措施，降低了患者不良事件的发生率[3]。本研究通过对急性心肌梗死患者实施基于护理个案管理的全程心理干预进行分析，探究其对心血管事件发生概率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2019年3月—2020年10月收治的82例急性心肌梗死患者作为研究对象，按照组间匹配原则分为对照组和观察组，每组41例。入组条件：持续性胸痛30 min以上，自行含服硝酸甘油未能缓解，经心电图检查发现相邻2个或2个以上导联ST段抬高，生化检验发现肌钙蛋白T和I呈阳性，心肌酶谱CK-MB超过正常值范围上线的2倍以上，符合急性心绞痛诊断标准者；近期未做过较为大型的开胸、盆腔脏器器官以及颅脑手术者。排除条件：患有主动脉夹层动脉瘤、血小板减少至100×109/L以下以及严重颅脑外伤引发脑出血者；伴随严重呼吸、肝以及肾脏功能障碍者；经检测血压超过180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上者。对照组男23例，女18例；平均年龄57.08±1.42岁；TC 4.62±1.32 mmol/L；HbAlc 5.63±1.47%；BMI 20.16±1.66；LDL-C 4.39±1.41 mmol/L;GRACE 95.36±3.29分。观察组男22例，女19例；平均年龄57.11±1.39岁；总胆固醇（TC）4.59±1.30mmol/L；糖化血红蛋白（HbAlc）5.85±1.64%；体质指数（BMI）20.34±1.59；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.46±1.53 mmol/L;全球急性冠状动脉事件注册评分（GRACE）95.43±3.31分。两组患者在性别、年龄、TC、HbAlc、BMI、LDL-C、GRACE等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，具体内容：

（1）病室环境：保持病室清洁，居住舒适，护理人员在开展各项操作过程中，应始终遵循关门轻、走路轻、说话轻以及操作轻等“四轻”原则，降低护理人员所产生的噪声分贝。还应保持室内相对湿度维持在50%~60%，温度维持在20~24℃之间，定期对病房进行清理消毒，每天通风1~2次，每次应持续30 min左右，促使病房内的空气能够进行充分地流通，维持室内小环境内部空气的新鲜程度。

（2）休息舒适：在相邻患者床单位中悬挂一个可用来遮挡的隔帘，为患者提供一个较为私密的休息空间。此外，为很好地将患者与具有一定刺激性的外部因素进行隔离，应将患者床旁仪器声音、房间内部光线强度等进行适当调整[4]。在对患者安插或实施各项监护项目时，应尽量避免因仪器设备等线路或导管的缠绕，为患者营造较为舒适的睡眠空间与环境。

（3）在患者床旁放置心电监护仪、协助患者进行排便、氧气吸入等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于护理个案管理的全程心理干预，具体内容：

（1）组建个案管理小组：对医院心内科室全部医护人员进行层层考核筛选，挑选组建一支护理实践能力水平及专业知识了解掌握全面的个案管理队伍，小组成员主要是由心内科主治医生2名，主任护师2名，副主任护师4名，初级护士5名以及营养健康管理师1名等。在开展此次试验护理研究前，应对个案管理小组人员进行急性心肌梗死相关专业护理知识及注意事项等方面的培训[5]。并根据个案管理理念，在营养师的参与指导下，制定一对一跟踪式责任制护理干预服务，将每个患者分配到各个护理人员身上，强化护理人员自身责任感、对患者自身实际病程情况进行评估、挖掘患者可能或潜在的危险因素并给予相应的针对措施。护理人员在初次与患者见面时，应将自身的基础信息与自身所管辖职能范围对患者进行叙述，消除患者对护理人员陌生与抗拒等心理，建立较为良好、和谐的护患合作与沟通关系。

（2）排便及排尿护理：患者因长期卧床，自身胃肠蠕动以及消化功能呈逐渐衰退趋势，容易造成便秘及排尿障碍等。护理人员应对患者出入量进行密切观察及详细记录，若发现患者膀胱较为充盈，但无尿量排出，可对其实施导尿术，引导患者膀胱内部存贮的尿液排出体外，并将尿液带悬挂在患者床旁低于膀胱水平位置处，留置导尿3~7 d。同时，若发现患者粪便干硬无法自行排出，排便次数减少或每周排便少于3次，提示有便秘时，可通过穴位按摩法对其症状进行治疗缓解。护理人员可协助患者置于平卧位，选取天枢穴，应用双拇指左右各旋转30次的轻柔手法，以患者自觉麻、胀、酸、重的适宜力度进行按揉，然后再循经按揉大肠俞、关元、脾俞及胃俞等穴位各1 min，随后在对患者足三里进行5 min以上的按摩，最后对患者腹部应用掌摩法，从右下腹开始顺着结肠流通运行的方向，上、左、下方向循环的方式进行周而复始的反复按摩15次，每天1次，连续治疗10 d[6]。同时，应指导患者多进食一些粗纤维素含量较高的水果及蔬菜，少量多次饮水，还可在每天清晨给予患者饮用适量温开水稀释20 ml的蜂蜜水。

（3）共情式心理疏导：患者在急性心肌梗死发病后的前3天是抑郁、焦躁等不良情绪发生最为严重的时期。护理人员在对患者进行渐进性肌肉放松训练的同时，应用内心臆想法，引导患者自行畅想一些较为美好的事物，促使患者能够保持愉快的心理状态。护理人员可在一旁以旁白的形式，引导患者展开自身的想象力，从而促使患者与护理人员的精神思想能够达成一致。有助于患者自我创建出相对较为美好的虚拟精神世界，将自身心理情绪进行很好管理调整的同时，以正确的眼光及角度去剖析美好的事物，推动本我与真我在情志方面达成共鸣。

（4）24 h康复护理：护理人员根据患者实际病程情况，为其制订针对性较强的24 h康复护理方案。护理人员协助处于平卧位的患者床头抬高15°，此角度维持2 min后，再将床头抬高至30°，保持此状态4 min后，床头抬至45°，这个角度维持30 min后，再缓缓将患者床头恢复至开始平卧位状态，每天实施2~3次此种逐步半卧位法。同时，在患者卧床期间，护理人员再对患者受压皮肤颜色及状态进行密切观察，定时对患者进行皮肤清理。24 h后，鼓励患者主动起床，在处于半卧位状态下，对患者四肢及肢体进行活动按摩，再开始床上进食。48 h后，指导患者开展床上康复锻炼每次持续30 min，每天坚持3次或3次以上，运动强度呈逐渐加强的趋势，直到患者自觉疲惫乏累为止。72 h后，可辅助患者下床站立或在床边进行活动，每次5 min，每天下床活动3次，96 h后，可鼓励患者进行主动行走，在病房走廊或病室内部进行慢走，慢走的次数及步数可根据患者自身心脏功能恢复状态，而逐渐增加。此外，对于出院患者告知其复诊时间，在复诊的前1 d采用电话及短信等双重提醒的方式，通知患者按时来院复查，每年门诊复查次数不应少于8次。

1.3 观察及评价标准

（1）临床指标：通过应用焦虑评估量表（SAS）、抑郁评估量表（SDS）对患者心理状况进行评估，SAS：重度焦虑：>71分以上；中度焦虑：60~70分；轻度或无焦虑：50~59分或49分以下，分数越低说明焦虑程度越低；SDS：重度抑郁，综合测评得分在72分以上；中度抑郁，综合测评得分63~71分；轻度抑郁，综合测评得分53~62分，分数越少，说明抑郁程度越低；对两组患者自身脑钠肽（NTproBNP）以及左心室射血分数（LVEF）等临床指标情况，进行监测并详细记录[7]。

（2）心血管事件：密切观察两组患者血运再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心绞痛、死亡、支架再次狭窄等事件的发生情况，临床症状越少，说明发生率越低。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.1对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

护理干预后，观察组患者SAS、SDS、NTproBNP以及LVEF等临床指标，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者心血管事件发生率比较

观察组患者在血运再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心绞痛、死亡以及支架再次狭窄等心血管事件的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者心血管事件发生率比较

3 讨论

近年来，随着现代信息技术手段以及医疗技术水平不断提高，医学相关知识在人们的生产生活中得到了普及，人们对于自身健康安全以及看病就医的意识也呈逐渐增加趋势，急性心肌梗死作为老年群体中起病较急、病死率较高的心血管系统性疾病，引起了人们的广泛关注[8-9]。我国急性心肌梗死的发病率为45/10万~55/10万[10]。虽然同属一个国家，但各个地区急性心肌梗死的发病率也存在差异性[11]。从流行病学来看发达国家急性心肌梗死的发病率也较高。主要是由于患者机体内部形成的斑块或血栓堵塞了冠状动脉，造成其发生绞窄，血液不能进行正常的流通与循环，回心血量锐减，导致患者心肌发生持续性缺血缺氧。常通过PCI微创介入法，对患者堵塞心血管进行疏通再灌注，可有效改善患者心肌缺血状态，是临床最为常见的治疗手段。但由于患者年龄较大、自我护理能力及肢功能都处于逐渐衰退状态，造成术后心血管不良事件频发，不仅降低了患者术后恢复效果，严重时还会影响患者的生命健康[12-13]。因此，实施及时、有效的护理干预措施尤为重要。

基于护理个案管理的全程心理干预在常规的护理干预基础上，进行完善与升级，很好地弥补了常规护理干预中存在的不足。为缓解患者自身因疾病而产生的焦虑及抑郁等负性心理情绪，可借助共情式心理疏导的护理干预措施，引导患者进行思维上的冥想，协助患者建立较为乐观、积极的内心世界，以正确的眼光看待疾病。本研究发现，实施常规护理干预的患者SAS、SDS、NT-proBNP以及LVEF等临床指标不是很理想，但实施基于护理个案管理的全程心理干预的患者临床指标上有明显好转，可见通过对患者实施针对性较强的心理臆想干预疏导法，可有效缓解患者因疾病而产生的抑郁及焦虑等不良心理情绪，可有效提高患者临床治疗效果[14]。同时，本研究表明，观察组患者在血运再次重建、室性心律失常以及支架再次狭窄占总发生率2.44%，心肌梗死后心绞痛以及死亡无发生等总发生率7.32%、室性心血管事件的发生率低于对照组心血管事件的发生率与尚清爽的结果相符[15]。主要是由于对患者自身实际情况进行密切观察，通过对患者实施按摩缓解便秘、导尿接触排尿困难以及营造良好的居住和睡眠环境等措施，及时发现可能会危及患者潜在的不良外界因素，并采取相应的针对措施，将其清除，在一定程度上有助于降低不良事件的发生概率。

综上所述，对急性心肌梗死患者实施基于护理个案管理的全程心理干预，可达到缓解患者自身心室射血、改善心理状态、降低血运再次重建、室性心律失常以及支架再次狭窄等心血管等不良事件发生概率的效果，对于提升急性心肌梗死患者术后恢复、促进护理工作可持续发展具有重要意义。