基于奥马哈系统的个案管理模式对乳腺癌术后化疗患者生活质量的影响

李红霞 赵晓明 曹雅南 杜英东 徐宁

1解放军第九七〇医院护理部，烟台 264002；2解放军第九七〇医院健康医学科，烟台 264002；3解放军第九七〇医院甲乳外科，烟台 264002；4滨州医学院烟台附属医院 264100

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2018年全球乳腺癌新发病例208万，占女性恶性肿瘤的24.2%，且发病率逐年上升呈年轻化趋势〔1-2〕。化疗是临床上乳腺癌患者术后主要辅助治疗手段之一，可以降低乳腺癌复发风险，且能够提高患者总体生存率〔3〕。乳腺癌患者一般先行手术，术后根据适应证选择辅助化疗，以延缓癌症进展，提高生存率，但手术和化疗引起的疼痛、睡眠障碍、形象紊乱、消极心理等一系列不良反应严重损害了患者的生活质量。有研究表明，患者的心理状态也会影响其治疗效果和生活质量，病人甚至会出现回避和退缩的态度，造成治疗的中断，出现消极厌世态度〔4-5〕。奥马哈系统是一个能全面辨析患者健康问题并提供针对性干预和效果评价的系统〔6〕。基于奥马哈系统的个案管理模式是以奥马哈系统为理论支撑，运用其完整的问题分类及干预系统为患者提供具有针对性的、协调系统的一种专业护理模式。本研究旨在分析奥马哈系统个案管理干预模式对乳腺癌术后化疗患者生活质量的影响，以此探索一种行之有效的干预方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年3月于解放军第970医院全军肿瘤中心接受化疗的乳腺癌术后患者136例为研究对象，所有患者均为女性，年龄35～76岁，平均(54.13±6.89)岁。纳入标准：①病例确诊为乳腺癌并术后接受化疗；②预计生存期≥1年；③有一定的理解、认知能力，能接受问卷及健康教育；④调查对处于术后2 w以上并未开始化疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或不可控的重大疾病；②合并心肝肾等重要脏器功能障碍或终末期乳腺癌；③有精神系统疾病或认知障碍；④近期遭遇重大创伤；⑤未完成4～6个周期的化疗。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组68例，两组患者的手术方式、病理分型、临床分期、化疗方案以及干预前心理状态等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院卫勤处伦理委员会审核报备，参与的患者及家属知情并签署同意书。

1.2 干预方法

对照组实施常规护理干预，干预组实施基于奥马哈系统的个案管理模式护理。

1.2.1成立干预小组 干预小组成员6名，其中肿瘤专科护士3名，肿瘤科医生1名，护理管理专家1名，心理咨询师1名，要求组员熟知乳腺癌诊治指南规范，具有丰富的乳腺癌术后治疗与护理经验。对小组成员进行奥马哈系统理论培训，通过理论授课，视频教程等形式明确本次研究的目的、数据收集、干预流程等内容，根据患者问题分类系统分析情况确定个案管理干预模式及小组成员分工职责。

1.2.2个案管理干预方法 ①健康指导方面：采用基于网络平台的个体化咨询指导模式，利用手机应用程序微信等工具在线解答患者有关伤口的观察与护理，经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)保养与维护，药物不良反应，预防复发措施。功能锻炼等问题，并就具体问题以语音、图片或视频形式提供一对一的指导，设康复热线，建立乳腺癌患者康复网站，线上进行干预指导，对每位患者按时发送服药、复查及锻炼提示。通过与患者互动，拉近彼此距离，建立相互信任关系。②护理及程序方面：要求患者及家属掌握药物的名称，服用剂量、作用及不良反应。向每位参与研究的患者发放个体化资料册，内含心理适应，饮食指导，角色转变以及性生活指导等多个模块，根据每位患者的问题评估情况实施面对面指导，收集相关数据，解答患者在治疗和康复方面反馈的问题。采取“面对面指导”可显著改善乳腺癌化疗患者疼痛、疲乏及睡眠，与网络平台结合对患者作用更大〔7〕。在每个模块后附问题反馈表，指导病人如何正确表述，干预小组要鼓励患者尽量表达出主观感受，让患者面对面阐述的困难。③监测方面：让患者以手机拍照形式记录化疗过程中的不良反应，包括胃肠道功能紊乱，神经系统反应、脱发等症状变化，照片传至干预小组成员微信。小组成员要将每位患者病情建档，提醒患者复查时间，熟知病人的血常规及肝肾功等化验检查结果，及早识别病情恶化或复发情况，以便提供专业的个案指导。对于较严重的不良反应，不宜过分强调，以免加重患者的心理负担，应强调饮食、卫生、休息等方面的重要性〔8〕。④其他个案管理：对存在心理问题或疑虑较多的患者，可安排组内医生和心理咨询师共同协助指导，以解决患者问题为目的，传授其心理调节方法如正性冥想、放松训练，情感支持、转移注意力等〔9〕。大量干预研究已证实支持性心理干预对改善患者生存质量有积极作用〔10〕。干预小组应安抚鼓励患者，让其理性面对身体部位的缺失及家庭角色转变，缓解病人烦躁、焦虑等不良心态，改善负面情绪。此外，还应提高社会及家庭支持度，多项研究〔11-13〕表明社会支持利用度高的患者更倾向于以积极心态面对疾病，家庭及朋友支持对乳腺癌患者预后有正性作用。因此干预小组也要注重对患者配偶及家庭的认知干预，鼓励家属参与患者的康复过程，开设家属咨询窗口，为家属信息交流提供平台〔14〕。方便患者及时获取信息资源，合理利用社会资源系统，调动各方面支持因素，增强患者战胜疾病的信心。

1.3 评价指标

1.3.1生活质量 采用乳腺癌患者生活质量评定量表(FACT-B)〔15-16〕评价乳腺癌术后患者化疗期间的生活质量，该量表由芝加哥医学中心制定。万崇华等〔15〕汉化，广泛用于评价乳腺癌术后生活质量，该量表包括5个维度36个条目，即生理状况(7条)；社会/家庭状况(7条)，情感状况(6条)，功能状况(7条)；附加关注状况(9条)，采用5级评分法对各条目评分，正向条目正向计分，得分越高生活质量越好〔 15-16〕。

1.3.2焦虑、抑郁情绪 焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)〔17-18〕是分析患者主观症状的评估工具，具有广泛的应用性，用于评价乳腺癌术后化疗患者的焦虑、抑郁情绪，SAS，SDS各有20个条目，每个条目采用1～4分4级评分法，将各条目得分相加即为总粗分，总粗分乘1.25取整数部分即为标准分，满分100分，分值越高表示负性情绪越严重〔19〕。

1.3.3护理满意水平 两组患者对护理的满意程度，涵盖护理专业水平，护理服务态度等多个方面，用我院自制的护理满意度调查问卷评估，具体分为十分满意、满意、一般满意、不满意，分别赋分>90分、75～90分、61～74分、≤60分，总分100分，前三项纳入满意水平评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后FACT-B评分比较

两组患者个案管理模式干预前后，FACT-B各维度单项评分、总分比较，组间不同时间点、组间与不同时间点交互作用比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较

两组患者个案管理模式干预后，SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者护理满意水平比较

个案管理模式实施后干预组患者满意度高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理满意水平比较〔n(%)〕

3 讨论

乳腺癌患者术后不仅受形体改变的困扰，且随着化疗副作用的出现，患者精神、婚姻、家庭等社交活动也受到影响〔20〕。手术的创伤及化疗毒副反应，不仅对患者躯体造成摧残，也会加重患者心理负担，影响夫妻关系、社会关系等生活质量的各方面，进而影响愈后和生存时间。因此对乳腺癌术后化疗患者采取针对性的干预措施，缓解术后疼痛、改善负性情绪，对提高乳腺癌患者的生活质量及术后康复都至关重要。奥马哈系统作为一种护理语言标准化系统，已获北美护理协会认可，该系统主要由问题分类、干预方案及成效评分三部分构成〔21〕。该系统以解决问题的方式，有效结合了结局评价、干预措施与护理问题，加强护理人员对整体护理的意识，在护理干预的同时引发自我反思，从而不断加强护理意识，改进护理措施，以达到最佳的护理效果〔22-23〕。基于奥马哈系统的个案管理模式，干预小组通过奥马哈电子软件记录个案评估的资料，分析各干预措施的适用性和有效性，为患者康复护理找到最佳的个性化方案。通过与患者在线或离线交流、现场授课或跟踪随访的模式，记录保存数据，在专业层面及社会家庭层面实施高效、针对性干预，促进患者更客观地了解自身病情，积极主动进行康复锻炼，纠正一些不良生活习惯，最大限度优化患者生活质量。本研究中，干预组生活质量状况明显优于对照组，且焦虑、抑郁评分低于对照组，此外干预组患者的护理满意水平也明显提高。

综上所述，以奥马哈系统为支撑，在康复锻炼，指导用药，按时复查，心理情绪，饮食要求等层面实施个案管理，通过该模式可以改变患者对疾病的认知，强化患者自我管理意识，能改善术后及化疗消极影响，对提高乳腺癌术后化疗患者的生理及心理康复有指导意义，对改善患者生活质量作用显著，能增强患者乐观面对疾病的信心，对乳腺癌患者术后恢复身心健康和自护能力、重建正性疾病观和人生观有十分重要的意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突