血栓弹力图联合D-二聚体检测对PICC血栓风险早期预警的意义

李祖媚 李民 蔡美霞 孙洁群 梁素芳 陈嘉荣 陈桃

江门市中心医院 529030

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是从外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的一种深静脉置管方法〔1〕。目前，PICC已经广泛用于静脉营养治疗、化疗药物干预、急危重症患者抢救的首选静脉通道。既往研究表明：PICC的使用能避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加大静脉血流速度，能迅速稀释化疗药物，避免药物对血管的持续刺激〔2〕。但是，PICC临床使用时亦存在一定局限性，患者治疗后深静脉血栓发生率较高，且严重者将会发展为肺栓塞，增加临床死亡率〔3〕。数据调查结果表明〔4〕：与PICC有关的静脉血栓发生率为1%～4%，影响患者治疗效果及依从性。D-二聚体(D-D)是最简单的纤维蛋白降解产物，其表达水平升高说明存在高凝状态及继发性纤维蛋白溶解亢进，能对血栓性疾病进行诊断、疗效评估及预后判断。血栓弹力图是反映血液凝固动态变化的指标，主要指标包括：凝血反应时间(R)、血细胞凝块形成时间(K)、最大振幅(MA)、血细胞凝块形成速率(ε)及凝血综合指数(CI)等，能实现血栓性疾病、血小板异常性疾病及纤溶亢进性疾病的诊断、预测〔5〕。因此，本研究以PICC置管患者为对象，探讨血栓弹力图联合D-D检测在PICC血栓风险早期预警的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年3月至2021年2月江门市中心医院经病理诊断为恶性肿瘤,拟行静脉化疗的PICC置管患者180例，所有患者均于置管后1 w、2 w时间点完成血管彩超血栓筛查，根据筛查结果分为血栓组、无血栓组。血栓组51例，男30例，女21例，年龄(43～84)岁，平均(63.25±5.49)岁；置管时间1～12 d，平均(7.49±1.21)d。无血栓组129例，男66例，女63例，年龄(41～87)岁，平均(64.31±5.52)岁；置管时间1～14 d，平均(7.54±1.27)d。两组患者一般资料比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

(1)血管彩超血栓检查。所有患者均与置管后1 w、2 w完成血管彩超血栓筛查。采用CHISON超声进行检查，探头频率为5～12 MHz，对置管侧颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、头静脉、肱静脉、贵要静脉完成血管超声检查。判断标准〔6〕：静脉管径增粗，可压缩性消失；侧支循环形成，或血管腔内为低回声或无回声，完全或部分填充管腔；而对于多普勒信号异常挤压远端肢体时，栓塞近心端血流加速减弱或消失，血流期相对消失，Valsalva运动反应减弱或消失。根据筛查结果分为血栓组、无血栓组。(2)TEG及D-D测定。①检测方法：两组均在PICC置管前T0(0～1 d)、置管后T1(4～7 d)两个时间点检测TEG和D-D水平，以静脉抽取全血标本5 ml，采用美国Haemoscope 5000 series血栓弹力图仪完成两组不同时间点血栓弹力图测定；采用希森美康CS5100仪器完成患者D-D水平测定，取两个时间点平均值作为最终结果〔7〕。②判断方法：对于D-D>0.55 mg/L，TEG中凝血因子(R值)<5 min或最大块强度(MA值)>70 mm为高凝状态；R值在5～10 min且MA值在50～70 mm正常；对于R>10 min或MA<50 mm为低凝状态，见图1〔8〕。③预警效能：绘制ROC曲线，分析血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中的预警效能(诊断敏感性、特异性)。

图1 血栓弹力图各指标示意图

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组血栓弹力图、D-D水平比较

血栓组血栓弹力图中R水平低于无血栓组(P<0.05)；血栓组血栓弹力图中K、CI、MA、ε及D-D水平均高于无血栓组(P<0.05)，见表1。

2.2 血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中的预警效能

血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中预警敏感性、特异性均高于单一血栓弹力图和D-D(P<0.05)，见表2和图2。

表2 血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中的预警效能

图2 血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中的预警ROC曲线

3 讨论

PICC是经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，是利用导管从外周的浅静脉进行穿刺，主要包括贵要静脉、肱静脉、 肘正中静脉及头静脉等，通过穿刺点将导管末端送至上腔静脉之中。该项技术的应用，对长期静脉输液、 输血、化疗及肠外营养的病人，尤其是外周血管条件差的患者，提供了优质、便捷的医疗服务〔9〕。 既往研究表明〔10〕：对于PICC置管患者如发生上肢疼痛、肿胀者，多通过临床症状判断患者是否发生深静脉血栓，但是诊断敏感性、特异性较低。近年来，血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险预警中得到应用，且效果理想〔11〕。本研究中，血栓组血栓弹力图中R水平低于无血栓组；血栓组血栓弹力图中K、CI、MA、ε及D-D水平均高于无血栓组，说明血栓弹力图联合D-D用于PICC血栓患者中表达异常，能预测血栓的发生、发展。D-D属于是一种特异性的纤溶过程指示物，其标准为0～500 μg/L，能作为血栓的辅助诊断指标；对于D-D水平升高者，应首先考虑血栓的形成。因此，D-D在血栓启动阶段迅速升高，在静脉血栓诊断中能获得较高的诊断效果〔12〕。但是，D-D在血栓预测中特异性较差，常需要结合影像学检查，可早期发现血栓，降低肺栓塞发生率。而血栓弹力图则是通过血凝块形成的速率、强度及稳定性，动态监测血栓的形成，能较为准确地反映体内血块形成、纤溶发生及发展过程〔13〕。既往研究表明〔14〕：血栓弹力图预测结果接近于体内凝血启动、发生及发展过程，能较为准确地反映凝血功能，是目前公认的、有效的预测指标。临床上，将血栓弹力图联合D-D检测用于PICC血栓风险中能发挥两种预警指标优势，达到优势互补，能获得较高的预警效能〔15〕。本研究中，ROC曲线结果表明：血栓弹力图联合D-D在PICC血栓风险早期中预警敏感性、特异性均高于单一血栓弹力图和D-D。因此，临床上PICC患者应加强D-D水平测定，评估患者凝血功能，必要时可配合血栓弹力图预警，采取干预措施，降低血栓发生率，促进患者恢复。

综上所述，血栓弹力图联合D-D检测用于PICC血栓风险中效果理想，能实现早期预警，获得较高的预测敏感性、特异性，尽早预测期PICC置管血栓栓塞的风险，及时予以抗凝治疗，如安全有效的新型抗凝药利伐沙班等，减少血栓形成和血栓栓塞，值得推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突