泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的效果探讨

林 波，胡怀军，朱信彤，王善泉

（东海县人民医院，江苏 东海 222300）

上颌窦良性病变包括上颌窦囊肿、上颌窦内翻性乳头状瘤等。在鼻内镜技术出现前，常采用人体上颌窦的自然开口作为手术入路对上颌窦良性病变患者进行上颌窦根治术。但人体上颌窦的自然开口位于上颌窦的后下壁，用此处作为手术入路的上颌窦根治术治疗上颌窦良性病变具有一定的局限性。用下鼻道入路的上颌窦根治术治疗上颌窦良性病变，存在手术操作空间小及术野狭窄的问题。近年来随着鼻内镜手术的发展，手术入路的选择不再局限于人体的自然通道[1]。在本次研究中，笔者主要探讨用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象是2016年1月至2020年10月期间在东海县人民医院接受鼻内镜手术的57例上颌窦良性病变患者。本次研究对象的纳入标准为：患者的病情经CT检查、MRI检查及鼻内镜检查被确诊为上颌窦良性病变。将这些研究对象随机分为参照组（n=27）和观察组（n=30）。在参照组患者中，有男15例，女12例；其年龄为15～67岁，平均年龄为（46.15±6.57）岁；其平均病程为（3.72±0.61）年；其中有15例上颌窦内翻性乳头状瘤患者，12例上颌窦囊肿患者。在观察组患者中，有男17例，女13例；其年龄为15～65岁，平均年龄为（45.69±6.49）岁；其平均病程为（3.61±0.58）年；其中有12例上颌窦内翻性乳头状瘤患者，18例上颌窦囊肿患者。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 两组患者进行CT检查及MRI检查的影像学表现

1）进行CT检查的影像学表现为：⑴上颌窦内翻性乳头状瘤：上颌窦及筛窦有软组织密度影，部分骨质出现压迫吸收及强化的现象。⑵上颌窦囊肿：上颌窦有卵圆形软组织密度影，呈扩张性生长，出现骨吸收的现象。⑶上颌窦牙源性囊肿：上额窦有局限性的齿状高密度影。

2）进行MRI检查的影像学表现为：⑴上颌窦内翻性乳头状瘤：T2W1呈不均匀等信号或高信号，影像呈脑回样。⑵上颌窦囊肿：T2W1呈高信号，信号处边缘清晰，对此处进行增强扫描未发生强化。

1.3 方法

采用传统入路对参照组患者进行鼻内镜手术。具体的操作方法为：1）对上颌窦后下壁囊肿患者进行鼻内镜手术时选择上颌窦口作为手术入路。经患者的上颌窦口置入鼻内镜。在鼻内镜下清除患者的病灶。2）对上颌窦前下壁囊肿患者进行鼻内镜手术时选择下鼻道作为手术入路，对其下鼻道进行穿刺后，置入鼻内镜。在鼻内镜下清除患者的病灶。3）对上颌窦内翻性乳头状瘤患者进行鼻内镜手术时采用柯陆氏入路（切口从上唇部至上额窦前壁）。置入鼻内镜。在鼻内镜下清除患者的病灶。4）对单纯鼻腔内病变患者进行鼻内镜手术，首先清除其鼻腔及中鼻道内的肿物，然后用手术器械扩大其上颌窦口，并置入鼻内镜。在鼻内镜下清除患者的病灶。5）对上颌窦前下壁暴露欠佳的患者进行鼻内镜手术时先对其下鼻道进行穿刺或采用柯陆氏入路[2]。然后，经患者的手术入路置入鼻内镜。在鼻内镜下观察患者的病灶，清除其病灶。采用开放上颌窦口联合泪前隐窝入路对观察组患者进行鼻内镜手术。具体的操作方法为：用1.5 mL浓度为1%的利多卡因肾上腺素对患者的鼻腔黏膜进行局部麻醉。针对上颌窦内翻性乳头状瘤患者，可先采用切割器切除其肿瘤，并对其出血点进行电凝止血。根据上颌窦乳头状瘤患者进行CT检查及MRI检查的结果判断是否开放其筛窦、蝶窦及额窦。在内窥镜下切除患者的钩突，扩大其上颌窦的自然口，注意保护其上颌窦口后下部的黏膜。将鼻内镜经患者的泪前隐窝插入上颌窦。用电刀切开患者下鼻甲前端（梨状孔后方2 mm处）的附着缘至鼻底部。将患者鼻腔外侧壁的黏膜至骨膜切开，用剥离子沿骨膜下且向后对其鼻腔外侧壁的黏膜进行钝性剥离（在梨状孔边缘处较易剥离）。切开患者鼻腔黏膜瓣的上缘（注意保护鼻泪管），将切开的黏膜瓣向内翻。从患者下鼻甲的前下部开始，用电钻打开其局部骨壁。将患者下鼻甲上部的鼻泪管完全暴露（上颌骨囊肿患者不需要暴露鼻泪管）。对患者鼻泪管下方的鼻甲黏膜瓣进行复位。保证患者上颌窦内各个方向的病变都在内镜视野内及操作的范围内。根据患者的具体情况，用电钻切除其鼻腔侧壁的骨头。若患者的病变累及牙槽窝，切除其上颌窦的前下壁，完全暴露其牙槽窝。根据患者病变的范围，将其泪前隐窝及筛泡隐窝完全显露。将患者的肿瘤完全切除，用电钻对其肿瘤基底部骨质进行打磨。为方便对患者的上颌窦进行引流及复查，将其上额窦处的黏膜瓣剪开，翻入其上颌窦内，用纳吸棉填塞其上颌窦，以防止其造瘘口发生粘连闭锁。对上颌窦囊肿患者的黏膜瓣进行对位缝合，在其鼻腔内填塞膨胀海绵[3-5]。

1.4 观察指标

观察两组患者手术的时间、住院的时间、术中的出血量、术后并发症的发生情况及病情的复发情况。

1.5 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS20.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者的各项手术指标

与参照组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者相比，观察组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者手术的时间及住院的时间均较短，其术中的出血量较少，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者的各项手术指标（± s）

表2 两组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者的各项手术指标（± s）

注：*表示与观察组相比，P＜0.05。

组别 手术的时间（min）术中的出血量（mL）住院的时间（d）观察组（n=12）72.3±6.3 81±7.8 5.4±1.4参照组（n=15）85.9±9.7* 89±8.3* 6.1±1.6*

2.2 两组患者中上额窦囊肿患者的各项手术指标

与参照组患者中上额窦囊肿患者相比，观察组患者上额窦囊肿患者手术的时间及住院的时间均较短，其术中的出血量较少，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者中上额窦囊肿患者的各项手术指标（± s）

表3 两组患者中上额窦囊肿患者的各项手术指标（± s）

注：*表示与观察组相比，P＜0.05。

组别 手术的时间（min）术中的出血量（mL）住院的时间（d）观察组（n=18）19.3±5.3 15±2.7 3.7±1.2参照组（n=12）24.9±7.5* 21±4.3* 4.2±1.4*

2.3 两组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者术后并发症的发生率及病情的复发率

与参照组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者相比，观察组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者术后并发症的发生率及病情的复发率均较低，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者术后并发症的发生率及病情的复发率

2.4 两组患者中上额窦囊肿患者术后并发症的发生率及病情的复发率

与参照组患者中上额窦囊肿患者相比，观察组患者中上额窦囊肿患者术后并发症的发生率及病情的复发率均较低，P＜0.05。详见表5。

表5 两组患者中上额窦囊肿患者术后并发症的发生率及病情的复发率

3 讨论

上颌窦由5个壁（前壁、上壁、内侧壁、基底壁及后外侧壁）及3个隐窝（泪前隐窝、齿槽隐窝及颧骨隐窝）组成[6]。上颌窦的内壁及前下壁的位置较为隐蔽，导致清除此处病灶的难度较大。采用70°倾斜的内窥镜可将患者上颌窦的病灶完全暴露。但70°倾斜的内窥镜的体积较大。在患者狭小的上颌窦内使用此手术器械进行手术操作较困难，易损伤其鼻腔黏膜。进行鼻内镜手术时选择下鼻道作为手术入路的缺点有切口的位置靠后、操作空间狭小等。因此，下鼻道手术入路的鼻内镜手术更适用于治疗上颌窦下壁的病变。上颌窦前下壁处的齿槽隐窝较难暴露。选择齿槽隐窝作为手术入路对患者进行鼻内镜手术后其易发生入路口粘连。联用两种手术入路对患者进行鼻内镜手术，虽然可充分暴露其上颌窦壁，但其鼻部受创较大。用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变是一种微创手术，适用于治疗一些上颌窦隐匿性病变、角镜及手术器械难以触及的病变，如泪前隐窝、齿槽隐窝等处的病变。在本次研究中，57例患者进行CT检查、MRI检查及鼻内镜检查显示，患者的病灶浸润上颌窦的前壁、泪腺隐窝、齿槽隐窝等较特殊的部位，对其进行常规入路的鼻内镜手术难以彻底清除其病灶。采用泪前隐窝作为手术入路对57例患者进行鼻内镜手术，可充分暴露其泪前隐窝、齿槽隐窝等容易残留肿瘤组织的死角，进而可降低其病情的复发率。用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的优点有：1）可保护患者的鼻泪管，避免其鼻泪管受损。2）操作者的术野无死角，可完整切除患者的囊肿，进而可缩短其手术的时间，降低其术后并发症的发生率。3）充分保留患者鼻腔的重要结构及鼻腔黏膜的生理功能，其术后的生活质量较高[7]。4）术后对患者进行随访时检查其患处较容易[8]。5）可避免患者因接受鼻切开而发生面部损伤[9-10]。有研究资料显示，用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤后，术后仅有1例患者的病情复发，有1例患者发生不典型神经纤维瘤[11]。张立强等[12]的研究结果显示，用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变后仅有1例患者的病情复发。导致这1例患者病情复发的原因尚不清楚。近年来，出现用中鼻道联合泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗眶骨骨折的报道，但此手术的适应证尚未有客观的评价标准。此手术是否适用于治疗鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤尚需进一步探讨。陈章雄等[13]的研究显示，用泪前隐窝联合上颌窦入路的鼻内镜手术治疗翼腭窝肿瘤的效果显著。本次研究的结果显示，与参照组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者相比，观察组患者中上额窦内翻性乳头状瘤患者手术的时间及住院的时间均较短，其术中的出血量较少，其术后并发症的发生率及病情的复发率均较低，P＜0.05。与参照组患者中上额窦囊肿患者相比，观察组患者上额窦囊肿患者手术的时间及住院的时间均较短，其术中的出血量较少，其术后并发症的发生率及病情的复发率均较低，P＜0.05。产生本次研究结果的原因可能为：1）采用泪前隐窝入路对观察组患者进行鼻内镜手术，操作者的手术视野清晰，可完全暴露患者的病灶，避免对其鼻部正常组织造成破坏，可最大限度地维持其鼻腔的正常功能，进而可促进其术后康复。2）参照组患者肿瘤暴露的程度不足，导致其病灶未完全切除。此外，参照组患者的手术入路可能发生粘连[14]。

本次研究的结果证实，用泪前隐窝入路的鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的效果显著，可缩短患者手术的时间，减少其术中的出血量，降低其术后并发症的发生率及病情的复发率。