医护一体化专项管理模式在穿支皮瓣修复慢性创面患者护理中的应用

仲玲凤　陈晓明　王惠　周晓春　芮睿　徐旭

[摘要]目的：探討医护一体化专项管理模式在穿支皮瓣修复慢性创面患者护理中的应用。方法：2016年6月-2020年5月随机选择88例穿支皮瓣修复慢性创面患者为研究对象，随机分为两组，各44例，对照组采用常规护理，观察组实施医护一体化专项管理，比较两组护理后创面恢复情况、医嘱依从性、焦虑状态及护理满意度情况。结果：观察组患者术后肉芽覆盖、肉芽愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者饮食控制、适当运动、定期复查3个方面的医嘱依从率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后3个月，两组焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和汉密尔顿焦虑自评量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分均显著低于护理前，其中，观察组SDS、HAMA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者在护理人员沟通能力、操作技能和医护配合度3个方面的护理满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：医护一体化专项管理有利于加快穿支皮瓣修复慢性创面患者的伤口恢复，安抚其焦虑情绪，医嘱依从性和护理满意度更高。

[关键词]医护一体化专项管理;慢性创面;创面修复;焦虑;依从性;满意度

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2021）08-0171-04

Application of Doctor-nurse Integration Specialized Management in Nursing Care of Patients with Chronic Wounds Repaired by Perforator Flap

ZHONG Ling-feng1，CHEN Xiao-ming2，WANG Hui3，ZHOU Xiao-chun1，RUI Rui1，XU Xu1

（1.Department of Burns and Plastic Surgery， Liyang Hospital Affiliated to Nantong University，Liyang People's Hospital，Liyang 213300，Jiangsu，China; 2.Department of Plastic Surgery and Burn，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，416 Hospital of Nuclear Industry，Chengdu 610000，Sichuan，China; 3.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To explore the application of doctor-nurse integration specialized management in the nursing of patients with chronic wounds repaired by perforator flap. Methods  During the period from June 2016 to May 2020， 88 patients with chronic wounds repaired by perforator flap were enrolled and randomly divided into the control group （routine nursing） and the observation group （doctor-nurse integration specialized management）， 44 cases in each group. The wound recovery， treatment compliance， anxiety status and scores of nursing satisfaction after nursing were compared between the two groups. Results  After surgery， granulation coverage time and granulation healing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The treatment compliance rates in terms of diet control， proper exercise and regular reexamination in the observation group were significantly higher than those in  the control group （P<0.05）. After 3 months of nursing， scores of Self-rating anxiety scale （SAS） and Hamilton anxiety scale （HAMA） were significantly lower than those before nursing in both groups， which were significantly lower in  the observation group than  the control group （P<0.05）. The scores of patients nursing satisfaction with communication ability， operating skills and medical cooperation in  the observation group were significantly higher than those in  the control group （P<0.05）. Conclusion  The doctor-nurse integration specialized management is beneficial to accelerate wound recovery of patients with chronic wounds undergoing perforator flap repair， soothe their anxiety， with higher treatment compliance and nursing satisfaction.

Key words： doctor-nurse integration specialized management; chronic wound; wound healing; anxiety; compliance; satisfaction

慢性创面是一种在正常修复后无法愈合，或在愈合過程中功能无法复旧的皮肤损伤，据统计，约有2%的人口罹患该病，病因多为糖尿病、压疮、烧伤等，尤其是糖尿病溃疡和下肢溃疡，不仅难以愈合，且复发率高达70%，患者生活质量受到极大影响[1-3]。随着外科治疗设备的发展，穿支皮瓣手术在外伤患者中的应用越来越多，该手术可以保留供区肌肉与神经，顺应性和修复效果极佳，但该术式操作复杂，患者术后需较长期的复查及功能锻炼，因此，穿支皮瓣术后护理是影响皮瓣存活、创面愈合的重要一环，受到外科医护人员的高度重视[4-8]。慢性创面患者穿支皮瓣术后创面愈合需要医、护、患三方的高效配合和共同努力，本研究尝试将医护一体化专项管理应用于术后护理中，收效甚佳，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2016年6月-2020年5月随机选择88例穿支皮瓣修复慢性创面患者作为研究对象，随机分为两组各44例，对照组采用常规护理，观察组实施医护一体化专项管理。对照组中，包括男27例，女17例;年龄43～84岁，平均（62.83±8.77）岁，慢性创面形成原因：糖尿病足24例、压疮18例、烫伤1例、手术切口1例;慢性创面的部位：四肢25例、躯干18例、头面部1例;慢性创面面积（6.33±2.45）cm2。观察组中，包括男25例，女19例;年龄41～80岁，平均（61.95±8.63）岁，慢性创面形成原因：糖尿病足26例、压疮14例、烫伤2例、手术切口2例;慢性创面的部位：四肢27例、躯干15例、头面部2例;慢性创面面积（6.69±2.87）cm2。两组一般资料比较差异未见统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①入组患者经实验室检查确诊为慢性感染性伤口，行穿支皮瓣修复术;②能够独立完成评估问卷;③患者及家属对研究内容知情同意，医院伦理委员会审批通过。排除标准：①合并出血性疾病和出血倾向;②合并严重凝血功能障碍;③妊娠或哺乳期女性;④合并精神系统疾病或脑血管疾病。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组：依照穿支皮瓣修复术后康复常规进行，给予对照组患者基础的外科护理，如：入住常规病房，监测生命体征、进行口头健康教育管理、指导患者的饮食、用药、预防术后并发症。

1.3.2 观察组：在对照组基础上实施医护一体化专项护理：1）成立医护一体化小组：组成外科护士长为组长，两名以上高年资外科主治医师为辅导员，其余护士为组员的医护一体化小组;2）分析现存问题：通过组内讨论查找当前工作中的主要问题并讨论解决，以组内投票的形式选出公认亟待解决的两个问题，展开讨论分析，制定对策。经过投票统计，慢性创面患者的护理过程中最主要的两个问题为：①患者依从性不佳，患者术后对术后常见并发症及可能引起并发症的征象不明，患者自身因慢性创面难以愈合而产生心理压力，共同导致其出现焦虑症状，医嘱遵从性较差，影响术后恢复效果;②医生和护士沟通缺乏，责任不明确;3）医护一体化专项护理：医护一体化小组应该在晨会、科务会等场合多次强调医护协作观念，承担监督职责，更改排班模式，让科室内形成相对固定的医护组合，白晚班2～3个月轮换，建立相应的科室医护群，保证交流途径，以此为前提，展开医护协作下的专项护理。①术前：在患者入院后应由责任护士、医生分别与其进行交流，首先，护理人员利用视频、发放宣传图册，让患者及其家属对皮瓣移植术后的注意事项有一个初步了解;接着，主治医师为其讲解个性化的手术方案和成功病例，增加患者的治疗信心、排解其术前的焦虑情绪;②术后，护理人员利用手部模型和典型的术后恢复图片，对患者讲解如何观察皮瓣血运，强调正常的皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈度情况，当出现皮瓣危象或感到患处不适，需及时向医护人员反馈，此外，应与患者及其家属做好沟通，阐明手术可能出现的并发症，取得患者的理解和配合;接着，医生与护士应交替进行查房，观察患处的恢复情况，最终由医生评估患者是否能开展恢复运动训练，护士则协助患者进行下床活动或肢体活动，每次活动时间不超过15min;③出院后，主要通过门诊换药、微信、电话等方式对患者进行随访观察，由护士对随访情况进行记录，向患者强调及时复诊、适度功能锻炼的重要性;医生定期查看随访记录，对于依从性较差的患者，由医生直接进行交流，解答患者对手术或术后复诊的顾虑。两组均行院内8～12d的护理，院外随访3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 两组慢性创面恢复情况：行穿支皮瓣修复后，统计两组慢性创面肉芽覆盖、肉芽愈合、伤口愈合时间。

1.4.2 两组医嘱依从性比较：行穿支皮瓣修复后，通过电话和门诊对患者进行3个月的随访，从饮食控制、定期换药、定期复查、适当运动四个方面评估患者医嘱依从性，共记录5次随访结果，将遵从医嘱的患者计5分，不遵从者计0分，每个维度满分25分，评分≥20分记为依从性良好，记录依从性良好例数。

1.4.3 两组焦虑状态比较：护理前、护理后3个月，患者以焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[9]评价自身焦虑状态，量表共计20项，每项1～4分，总分<50分表示无焦虑，50～59则为轻度焦虑，60～69中度焦虑，≥70分为重度焦虑;由经过培训的同1名医师对患者进行交谈、观察，交流结束后由医师利用汉密尔顿焦虑自评量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分[9]评估患者焦虑程度，量表共14项，每项0～4分，其中总分1～4分为轻度焦虑，7～14分为轻度焦虑，总分15～28分为中度焦虑，总分>28分为重度焦虑;该量表Cronbachs α系数为0.82，泛Kappa值为0.93。

1.4.4 护理满意度评分：采用医院自制量表，评估内容包括病房环境、护理人员沟通能力、操作技能和医护配合度，每项满分100分，分值越高表明护理满意度越高。

1.5 统计学分析：采用SPSS 21.0进行数据统计分析，计量资料采用（x?±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组慢性创面恢复情况：观察组患者术后肉芽覆盖、肉芽愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组伤口愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组依从性比较：观察组患者饮食控制、适当运动、定期复查3个方面的依从率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组定期换药依从率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组护理前后SAS、HAMA评分比较：护理前，两组SAS、

HAMA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。护理后3个月，两组SAS、HAMA评分均显著低于护理前，其中，观察组SAS、HAMA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组护理满意度比较：护理后3个月，观察组患者在护理人员沟通能力、操作技能和医护配合度3个方面的护理满意度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

慢性创面的病程较长，一方面加重了患者的经济负担，另一方面增加其心理压力，在护理过程中应注重心理疏导[10-13]。此外，慢性创面患者的严重程度不一致，穿支皮瓣手术流程较复杂，单依靠护理人员进行简单的健康宣教不能让患者完全信任[14]。

研究[15]认为护士是患者资料的收集者、术后护理操作的执行者，而医生在患者的术后康复过程中起到决策作用。因此加强医生、护士的合作在提升术后护理质量、加速患者恢复的过程中显得尤为关键。正如研究[16]指出，在重度烧伤患者管理中，医护一体化理念下的护理可以显著提升其治疗依从性和保健知识知晓率。所以，本研究通过成立“医护一体化小组”，对接受穿支皮瓣修复术的慢性创面患者护理现状进行讨论，分析患者焦虑情绪、医护配合不佳出现的原因，并在医护协作的基础上提出“术前、术后、院外随访”的专项护理方案。

本研究中，观察组患者饮食控制、适当运动、定期复查3个方面的依从率均显著高于对照组，提示医护一体化专项管理可以提高慢性创面患者穿支皮瓣术后的医嘱遵从性，考虑原因为：术前和术后，分别由医生和护士进行健康教育，让患者对疾病相关知识更了解，明白复诊、适当恢复运动的重要性，此外，针对依从性较差的患者，由医生出面进行沟通，保证了权威性，更易取得患者的信任。宋增美等[17]研究指出，慢性难愈合创面患者在治疗过程中的焦虑情绪较严重。本研究中，护理后3个月，观察组SAS、HAMA评分均显著低于对照组，提示医护一体化专项管理可以缓解患者的焦虑情绪，与相关研究[18]结论一致，考虑原因为：①术前，医生与护士分工明确，护士通过多样化的健康教育手段安抚患者紧张的情绪，医生通过术前详细讲解个性化的手术方式及成功案例，提升其治疗信心;②术后，医护交替巡房，在医生指导、护士协助下的康复运动，医护患三者的交流增多，患者不良情绪得到纾解。值得注意的是，观察组术后肉芽覆盖、肉芽愈合时间均显著低于对照组，说明医护一体化专项管理可以提高慢性创面患者穿支皮瓣术后恢复速度，考虑是因为：患者依从性提升;医生、护士配合下的交替巡房和术后随访，提升对患者皮瓣恢复情况关注度。但两组伤口愈合时间比较未见显著差异，可能是因为创面恢复与创面面积相关，存在个体差异。最后，对比了两组患者护理满意度，观察组护理人员沟通能力、操作技能和医护配合度满意度评分更高，提示医护一体化专项管理可以建立良好的护患关系，护理满意度更高。

综上所述，医护一体化专项管理有利于改善穿支皮瓣修复慢性创面患者的不良情绪及依从性，提升术后创面恢复速度，护理满意度更高。

[参考文献]

[1]Kaushik K，Das A.Endothelial progenitor cell therapy for chronic wound tissue regeneration[J].Cytotherapy，2019，21（11）：1137-1150.

[2]夏冬云，吴玲，姚乐申，等.慢性创面病人负压伤口治疗技术居家管理模式的运行实践[J].护理研究，2020，34（18）：3348-3351.

[3]Wang C，Wang M，Xu T，et al.Engineering bioactive self-healing antibacterial exosomes hydrogel for promoting chronic diabetic wound healing and complete skin regeneration[J].Theranostics，2019，9（1）：65-76.

[4]黃爱敏，武永娟.胫后动脉穿支皮瓣移植治疗足踝部慢性难愈创面[J].中医正骨，2020，32（4）：59-62.

[5]杨远明，王先成，熊祥，等.自由式局部穿支皮瓣在臀部褥疮修复中的应用[J].中华整形外科杂志，2020，36（5）：531-535.

[6]赵万秋，徐永清，何晓清，等.数字化技术在腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复足跟部创面中的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（3）：367-372.

[7]翟丰，李婷婷.渐进式护理对手外伤患者皮瓣移植术后成活率的影响[J].中国美容医学，2018，27（5）：151-153.

[8]邵燕，孙志琴，陆娴，等.以专科护士为主导的创面修复病房的建立和管理[J].中华护理杂志，2020，55（7）：965-968.

[9]王良梅，吴大国，张莉，等.合理情绪行为干预模式对大面积烧伤患者焦虑、抑郁及生活质量评分的影响[J].实用医院临床杂志，2019，16（1）：125-127.

[10]陈端凯，岑小宁，包崇婵，等.MEBT/MEBO通过PTEN/AKT通路对慢性难愈合创面中基质金属蛋白酶表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2020，40（4）：459-464.

[11]张冬梅.改良创伤负压治疗技术联合微信平台的延续护理在慢性伤口中的应用[J].护理实践与研究，2020，17（10）：71-72.

[12]Olsson M，J?rbrink K，Divakar U，et al.The humanistic and economic burden of chronic wounds： A systematic review[J].Wound Repair Regen，2019，27（1）：114-125.

[13]伍碧贞，刘庆，杨文祥.银离子抗菌敷料结合中西医护理对慢性感染伤口愈合的影响[J].护理实践与研究，2019，16（7）：147-148.

[14]瞿小龙，李来娟，黄慧，等.以伤口专科护士为主导的创面修复病房的构建与运行[J].护理学杂志，2019，34（19）：71-72，95.

[15]金梅，张龙.多学科合作的医护一体化伤口诊疗分级与分流模式的创建[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2020，15（9）：1099-1102.

[16]李瑞华，文银亭，蒋婷，等.医护一体化在重度烧伤患者管理中的应用效果[J].中国美容医学，2017，26（2）：118-121.

[17]宋增美，冷向锋，扈西一，等.认知行为疗法在合并焦虑的慢性难愈合创面患者中的临床研究[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2019，14（4）：270-274.

[18]刘承洁，张晓宁.医护一体化干预模式对患者满意度及焦虑心理的影響[J].贵州医药，2020，44（6）：999-1000.

[收稿日期]2020-10-27

本文引用格式：仲玲凤，陈晓明，王惠，等.医护一体化专项管理模式在穿支皮瓣修复慢性创面患者护理中的应用[J].中国美容医学，2021，30（8）：171-174.