游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov技术分期治疗伴有骨缺损的Gustilo ⅢC型胫腓骨开放性骨折

牛峰 滕云升 刘重 石宇 焦健 高方 马宁

（西安521医院创伤骨科，西安 710065）

高能量损伤所致的严重创伤愈发多见。Tampe等[1]报道严重胫腓骨开放性骨折患者截肢率高达3.6%。胫腓骨开放性骨折多合并严重的骨与关节、皮肤、肌肉、血管、神经损伤，尤其是合并大段骨缺损并肢体血运障碍时，即Gustilo ⅢC型胫腓骨开放性骨折，其治疗难点在于主干血管缺损、肢体血供障碍、软组织及骨缺损缺损、深部组织外露[2,3]，常因处理不当而行截肢手术关闭创面。

本研究对伴有大段骨缺损的Gustilo ⅢC 型胫腓骨开放性骨折患者，急诊应用游离股前外侧皮瓣移植修复软组织缺损并修复主要血管重建肢体血运，同时应用外固定器固定稳定下肢骨折端，待创面愈合良好、肢体血运稳定、肌腱、血管、神经愈合后，应用Ilizarov技术修复骨缺损，重建肢体功能，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①高能量损伤致胫腓骨开放性骨折；②Gustilo ⅢC型骨折合并大段骨缺损，且受伤肢体远端完整；③采用游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov 技术分期治疗。排除标准：①多发伤损伤严重程度评分（injury severe score,ISS）[4]≥18 分的患者；②肢体远端毁损或缺血时间超过6 h的患者；③未行保肢治疗者。

回顾性分析2010年6月至2018年6月收治的16例伴有大段骨缺损的Gustilo ⅢC 型胫腓骨开放性骨折患者的临床资料，根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入12例，采用游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov技术分期治疗，男10 例，女2 例；年龄26～57 岁，平均（40.0±7.7）岁；车祸伤6例，挤压伤2例，重物砸压伤4例。胫腓骨上段骨折伴骨缺损2例，胫腓骨中下段骨折伴骨缺损8例，胫腓骨下段骨折伴骨缺损2例。所有患者肢体远端均完整，无多发伤患者，ISS 均＜18分。12例均合并骨和血管、神经、肌腱损伤和缺损，肢体远端完全丧失血运。所有患者均急诊手术治疗，自受伤至入院时间1～4 h，入院至手术时间1～2 h（表1）。

表1 12例患者的一般资料

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术：患者均存在受伤肢体远端血运障碍，需急诊手术重建血运、修复软组织缺损，手术方式为彻底清创后应用游离股前外侧皮瓣移植修复软组织缺损并修复主要血管重建肢体血运。

步骤：①清创：残留的无活力肌肉及血肿是细菌良好的培养基，是早期感染的主要原因，在清创时应引起注意[5]。尽量保留主要的肌腱组织（需清除腱周失活肌肉组织），保持神经的完整性。彻底摘除无血运的游离骨块，大块带有关节面的骨块应尽量保留。②外固定器固定：使用外固定器固定时应注意恢复肢体长度、旋转及力线，可辅助3.5 mm系统接骨板固定有效纠正肢体长度及力线。外固定器常规放置于小腿内侧，如后期计划采用单边外固定器进行骨搬运，可将外固定支架安放在小腿前侧[6]。③重建肢体血运：吻合胫前或胫后动、静脉重建血运，采用取对侧大隐静脉移植架桥方式修复。④游离股前外侧皮瓣移植：切取皮瓣时采用内侧入路，于阔筋膜和股外侧肌之间寻找穿支。偏远端穿支多为肌皮型穿支，偏近端穿支多为肌间隔型，如常规方法寻找穿支困难时多出现高位穿支，可向近端延长切口寻找穿支血管[7]。⑤术后处理：术后积极输血补液，密切关注患者全身症状，给予抗炎、抗凝、抗痉挛等药物治疗。监测患者血常规、肝肾功、电解质变化，密切观察有无低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、肝肾功能损伤，并及时纠正治疗。加强伤口换药，观察创面愈合情况及有无血管危象出现，加强外固定器针眼护理，预防感染。

1.2.2 二期手术：皮瓣成活、创面愈合后2～4 个月，应用Ilizarov 技术修复骨缺损。术前观察创面情况，并复查血常规、血沉、C 反应蛋白等检查排除感染。术中反复透视确保搬运方向与胫骨长轴平行，正位上固定环与胫骨长轴垂直，侧位上滑杆与胫骨后侧皮质相平行，并根据胫骨骨缺损的部位于胫骨近端或远端截骨，截骨术后10 d 进行骨搬运，速度1 mm/d，根据患者的耐受情况，每日4～6次进行调整。搬运过程中加强针道护理。如患者搬运过程中疼痛，可适度暂停搬运，一般不超过7 d。

1.3 随访计划及评价指标

一期皮瓣移植术后每周随访1次，了解创面愈合情况及有无感染。骨搬运术后每月随访1次，关注有无局部红肿流脓及针眼感染情况，有无钢针松动，骨滑移及矿化质量，对接端愈合情况等。

2 结果

12 例患者均获得随访，随访时间30～60 个月，平均（42.9±10.3）个月。清创后局部软组织缺损面积9.0 cm×13.0 cm～19.0 cm×23.0 cm，皮瓣面积10.0 cm×14.0 cm～20.0 cm×25.0 cm，移植皮瓣全部成活，一期愈合8 例，二期愈合4 例，愈合时间14～36 d，平均（20.0±8.5）d。皮瓣供区愈合良好，无功能障碍。骨缺损长度6.0～11.0 cm，修复骨缺损长度6.0～11.0 cm，骨搬运时间9～16 个月，平均（13.8±2.2）个月。4 例出现针道感染，表现为针眼周围红肿、渗出，经抗感染、换药、引流后感染控制；6例出现对接端不愈合，经再次手术经断端清理、植骨后愈合；3 例出现足踝部畸形，再经Ilizarov 环形外固定器调整后矫正；1 例出现足趾屈曲畸形，再次行屈趾肌腱切断后恢复良好。典型病例见图1。

图1 患者（编号5），男，34岁，重物砸伤致右腓骨开放性骨折伴有骨缺损，Gustilo ⅢC型，行Ilizarov技术结合皮瓣修复治疗

3 讨论

3.1 治疗方案选择

Gustilo ⅢC型指伴有肢体远端血运障碍，不修复血管远端肢体无法存活。本研究中患者不但有血运障碍及皮肤软组织缺损，且均伴有大段骨缺损，治疗更加困难，需要在保证肢体存活的基础上兼顾软组织缺损的修复及骨缺损的修复。总的治疗原则应是一期重建肢体血运、修复软组织缺损，二期再行骨缺损的修复[8]。

可选的治疗方案包括：①一期重建远端肢体血运，并行皮瓣修复软组织缺损，二期行游离腓骨移植治疗骨缺损。该术式系活骨移植，骨折愈合强度好，恢复周期短，但显微技术要求高，且二期腓骨移植手术中因瘢痕存在导致解剖困难，增大手术风险，腓骨较胫骨细小，可能需要双折腓骨，对于大段缺损腓骨来源受限[9]。②一期重建肢体血运的基础上同时行腓骨皮瓣或腓骨皮瓣组合股前外侧皮瓣修复骨缺损及软组织缺损，本术式可将软组织及骨组织缺损一期修复，但显微技术要求更高，手术时间长、创伤大，且感染风险较高，文献报道感染率在25%～50%，一旦感染，后果严重，甚至需行截肢手术收场[10]。③一期重建肢体远端血运，并应用游离皮瓣重建血运、修复软组织缺损，抗生素骨水泥填充骨缺损，二期应用Masqulet技术行植骨治疗，本术式操作相对简单，便于临床开展，但对大于6.0 cm的长段骨缺损，自体骨来源有限[11]。Tong等[12]对比了Masqulet技术与Ilizarov技术治疗大段骨缺损的临床效果，结果显示，Ilizarov技术在治疗大段骨缺损及肢体畸形方面优于Masqulet技术。

3.2 适应证及优势

游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov技术治疗适合肢体远端完整或可修复伴有大段骨缺损的Gustilo ⅢC型胫腓骨开放性骨折。股前外侧皮瓣血管蒂长、分支多，血管恒定，切取时不用变换体位，可切取面积大，优势明显，手术难度较低。目前已成为Flowthrough 皮瓣进一步修复肢体远端血运的首选供区[11,13-15]。吻合血管的腓骨移植联合其他皮瓣修复也是治疗此种损伤的有效方法，但因腓骨血管口径问题，尤其是静脉口径问题，出现血管危象等风险较高，且急诊条件下如清创不彻底，易发生感染，进一步加重了腓骨坏死风险，该技术在一定程度上增加了手术难度和创伤[16,17]。二期骨搬运手术相比较腓骨移植操作简单，感染风险低，系自体骨组织再生，无需损伤其它组织，且骨搬运后成骨质量好，机械强度高，有明显的力学优势。据报道，单根腓骨移植修复下肢骨缺损后受区应力骨折的发生率为40%，因此，建议对下肢长段骨缺损采用双折腓骨移植修复以保证其机械强度[9]。Ilizarov是一种骨外固定修复骨及软组织缺损的技术，该技术认为在张力应力剌激下，细胞的增生繁殖、组织的生成等功能旺盛，可促进间充质细胞增殖、分化，有利于新骨的生成，现已广泛用于骨缺损、骨不连的治疗，其牵张成骨的影响因素有截骨术能量、外固定稳定性、牵引速度等[18-20]。且分期治疗，在软组织修复完成，无感染的情况进行骨组织修复，进一步降低了感染率，手术成功率高[21,22]。尽管皮瓣随着骨搬移的进行会臃肿，但可以为骨搬移及骨愈合提供良好的软组织条件，加速新生骨生成及骨愈合，疗效满意[23]。

3.3 注意事项

为了提高手术成功率，游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov 技术治疗的注意事项包括：①彻底清创：彻底清创是避免感染的基础，撕脱无血运的皮肤的切除相对简单，但需要注意肌肉组织的处理，尤其是深部肌肉的探查处理。残存失活肌肉及血肿往往是导致感染的关键原因。重要的肌腱组织应尽量保留，可剔除肌腱周围肌肉组织，减少感染风险。无血运的游离骨片应予以去除，但包含关节面的骨块由于重建困难应予保留。②肢体长度及力线的恢复：一期手术中应尽量恢复肢体长度及力线，为二期骨搬运提供良好的基础，必要时可将游离骨片清创后暂时回置作为参考，辅助接骨板固定，待力线恢复后取出游离骨片，且因急诊行游离股前外侧皮瓣覆盖软组织，感染风险较低[24]。如确无参考标志，需在透视下调整，以对侧肢体为参照力求力线准确。③骨搬运手术时间：在皮瓣完全愈合后2～3个月，局部血管、神经、肌腱等组织已完全愈合，减少骨搬运过程中皮瓣边缘撕裂、吻合的血管、神经、肌腱等组织再断裂的风险。一般需要皮瓣愈合后至少6 周后行骨搬移手术[25]。④对接端不愈合处理方法：可采用断端清理并自体骨移植修复，手术难度低，风险小。

本研究所纳入病例数较少，且未设置对照组，仍有待大宗病例的长期随访研究。综上，游离股前外侧皮瓣结合Ilizarov技术分期治疗伴有大段骨缺损的Gustilo ⅢC型胫腓骨开放性骨折临床效果满意，其手术方式相对简单，可以有效降低截肢率，骨缺损区成骨质量好，是一种有效的治疗方法。