老年患者肠系膜动脉栓塞伴肠坏死继发肝门静脉积气1例
2021-09-27蚌埠医学院第一附属医院放射科安徽省蚌埠市233004蚌埠医学院研究生院蚌埠医学院医学影像学院医学影像诊断教研室
朱 林 郭 飞 1 蚌埠医学院第一附属医院放射科,安徽省蚌埠市 233004;2 蚌埠医学院研究生院; 3 蚌埠医学院医学影像学院医学影像诊断教研室
肝门静脉积气(Hepatic portal venous gas,HPVG)是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支异常积聚形成的影像学征象[1]。现收集了1例老年患者肠系膜动脉栓塞继发的HPVG综合征报道如下。
1 病例资料
患者女性,79岁,1d余前无明显诱因突发上腹部疼痛,呈持续性剧痛,呈刀割样,并迅速蔓延至全腹,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,含胆汁,不含鲜血,呕吐后腹痛无明显缓解,无畏寒发热,无肩背部及会阴部放射性疼痛。有高血压及“消化道穿孔”手术史,否认冠心病、糖尿病等慢性病史。专科检查发现腹膨隆,腹部正中可见一长约15cm陈旧性手术瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,未见浅表静脉曲张,全腹肌紧张,呈板状,全腹明显压痛,以上腹部为著,明显反跳痛,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,约1次/min,双侧腹股沟无异常。
该患者血液动力学不稳定,生命体征为血压85/54mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率120次/min,呼吸频率19次/min。肿瘤蛋白芯片提示神经元特异性烯醇化酶值为16.62μg/L,细胞角蛋白19片段值为43.71μg/L,鳞状细胞癌抗原值为5.20μg/L。当天于他院腹部X线提示右膈下可见游离气体影。在急救评估中,进行了全腹部CT检查,CT扫描显示心包积液(图1a,白色三角形)、胸腔积液(图1a,白色箭头)及膈下游离气体(图1b,白色箭头),门静脉系统及其肝内分支有大量气体积聚(图1c,白色箭头)和肠积气(图1d,白色星号),肠系膜上动脉口存在动脉粥样硬化不完全性阻塞(图1d,白色箭头)。
图1 患者腹部CT图像
考虑到临床情况(感染性休克、肠系膜动脉栓塞伴肠坏死、小肠穿孔、弥漫性腹膜炎),患者接受了紧急手术。在手术过程中,对腹部进行了探查,术中见腹腔内有暗褐色浑浊臭味液体约1 500ml,吸尽积液,探查见全部结肠呈苍白暗灰色,全小肠呈发黑缺血表现,蠕动差,部分坏疽穿孔,考虑患者肠系膜血管栓塞伴肠管坏死,坏死范围大,术中已出现休克症状,该患者无生还可能。
2 讨论
HPVG首次描述由Wolfe等人于1955年的坏死性小肠结肠炎新生儿发现,是一种影像学征象,定义为肝周围管状区域衰减减少,标志着严重的腹部疾病,其死亡率高达75%[2-4],因此,早期诊断、手术的必要性和时机对HPVG来说是至关重要[1,5],该病最常见原因是肠缺血和(或)坏死[5-7]。据文献报道,由于肠系膜上动脉闭塞或非闭塞性肠系膜缺血引起的严重肠系膜缺血可导致肠坏死,并与高死亡率相关[8]。此次研究发现,该患者为肠系膜动脉非闭塞性栓塞伴肠坏死继发肝门静脉积气。
据文献报道,CT在HPVG诊断中被认为是金标准,因为其具有检测相关病理的优势[3,5]。该疾病的发病机制为肝门静脉中的气体随着血流被输送到肝脏边缘,CT成像上主要表现在Glisson囊2cm以内的肝实质内,特别是在肝左叶[3,5],同时,HPVG须与位于中央肝实质的肝内胆管积气相区别[5]。Wang等人[3]报道,急诊剖腹手术是确认和治疗肠坏死的一种可能选择。本次研究中的1例患者年龄较大,CT检查发现门静脉系统及其肝内分支具有大量气体积聚、膈下游离气体及肠积气,同时伴有大量心包积液,考虑该患者发病急且血液动力学不稳定,因此接受了紧急手术,术中探查发现全部结肠呈苍白暗灰色、全小肠呈发黑缺血表现,蠕动差,坏死范围大,患者一般情况不良。
总之,肠系膜动脉栓塞伴肠坏死是一种罕见的临床急症。在患者伴有危险因素及典型的腹部体征时,临床对这种情况应高度怀疑。HPVG是重要的影像学征象,通常表明存在肠系膜缺血和随之而来的肠坏死。腹部体征及CT检查有利于发现疾病和评估预后,该疾病影像学征象的普遍认识可能有助于临床医生早期诊断和干预。